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甲方:_________医院 地址:_________ 联系电话:_________ 邮政编码:_________
乙方:_____ 性别:_____ 年龄:__________身份证号码:__________ 住址:_____________ 联系电话:_________ 邮政编码:_________
与患者关系:□患者本人、□法定监护人、□委托代理人、□其他直系亲属
(若非患者本人,必须附授权文件、身份关系证明材料;如患者已经死亡,乙方必须为死者的合法第一顺序继承人或其委托代理人,并出具相关身份证明材料或委托授权文件。)
甲、乙双方就患者__________ (身份证号码:_____________)
于_____年_____月_____日至_____年_____月_____日因诊治_________在甲方住院/门诊治疗(住院/门诊病案号__________)期间发生的医疗争议,经双方友好协商一致,自愿达成如下协议,以便共同遵守。
1.(简述治疗经过)______________________________ 。
2.(患者的现状)___________________________________
3.(是否需要继续治疗以及如何治疗)______________________________ 。
4.如患者已经死亡,乙方是否同意做尸检:□同意;□不同意。
5.甲方已经告知乙方发生医疗纠纷后其享有的各项权利和解决纠纷的所有合法途径,如:共同委托本地医学会进行医疗事故技术鉴定、向卫生行政部门申请调解、向人民法院提起民事诉讼等,但乙方自愿放弃就本医疗纠纷其所享有的上述权利。
6.补偿数额和给付方式:
甲方就本次医疗纠纷向乙方一次性支付人民币_____ 元。
7.乙方自甲方给付补偿款后,不再以任何理由就本次医疗纠纷向甲方提出任何要求,或要求第三方追究甲方责任。
8.违约责任:甲乙双方如一方违反本协议,则向对方支付违约金_____元。
9.本协议一式_____份,甲乙双方各执一份,_____,附件一份,为乙方与患者的身份关系证明材料或授权文件。
10.本协议自双方签字、盖章之日起生效。
甲方:_________(盖章)
乙方:_________(签字)(患者本人)
_________(患者父母)
_________(患者配偶)
_________(患者所有子女)
_________(委托代理人)
____年____月____日
甲方:
乙方:
协甲方:
乙方:
甲方与乙方于____年____月____日晚上在本村,双方发生冲突,乙方意外受伤。经中人说和,甲乙双方平等协商,双方自愿达成一致协议。甲方一次性赔偿后,乙方不再追究甲方的法律责任。具体内容如下:
1、甲方一次性赔偿乙方医疗费、住院伙食补助费、营养费、误工费、护理费、交通费等各项损失共计元(元),甲方于签订本协议之日一次性给付乙方。乙方自愿放弃要求其他民事赔偿的权利。
2、乙方原谅甲方,乙方自愿放弃向司法机关控告的权利,要求司法机关不追究甲方的刑事责任和行政责任。
3、乙方的身体无论出现何种情况,乙方不再向甲方提任何要求。
本协议一式两份,甲、乙双方各执一份。双方签字生效,共同遵守。
甲方:
乙方:
中人:
____年____月____日
甲方: 身份证号:
乙方: 身份证号:
法定监护人(父亲): 身份证号:
法定监护人(母亲): 身份证号:
甲乙双方于 年 月 日在 发生交通事故,由 交警队出具事故认定书,认定甲方承担事故主要责任。经双方友好协商,甲乙双方就本次事故在交警队调解下,就本次事故赔偿事宜达成如下协议:
一、 甲方一次性赔偿乙方人民币 元(大写: ),包括但不限于下列费用:医疗费、误工费、残疾赔偿金、营养费、护理费、住院伙食补助费、医疗康复用品费、伤残鉴定费、交通费、物品损失,后续医疗费、康复费、护理费及精神损害抚慰金等费用;
二、 乙方及监护人收取上述费用后,本协议乙方人身损害赔偿事宜即处理终结,乙方不再向甲方主张任何权利;
三、 本协议一式三份,甲、乙双方各执一份,交警队备案一份,双方签字并按手印后生效。
附件:乙方出生证明
甲方(签字、手印): 乙方监护人(父亲):
日 期: 年 月 日
日 期: 年 月 日 乙方监护人(母亲):
日 期: 年 月 日
交警队(签章):
日 期: 年 月 日