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_____年__________日,__________驾驶_______________汽车发生交通事故,导致____________死亡。事发后,责任人__________及时拨打120对______就行救治,并向警方报案。__________对受害者的赔偿事宜非常重视,随即于______年______月______日预先支付给死者家赔偿金____________元(大写:______元),并积极促成其它民事赔偿责任的进一步协商。
事发后,__________积极赔偿,并于______年______月______日,通过自愿协商,本着互谅互让的原则,双方达成了“交通事故民事赔偿协议书”,__________赔付______家属医疗费、丧葬费、死亡赔偿金等各项经济损失,共计人民币______元(大写:____________)现在已经履行。通过了解,我们得知肇事驾驶人员______________上有老、下有小,其是家庭的主要经济之柱,在经济情况并不宽裕的情况下,积极协商经济赔偿,通过各种途径筹措赔偿款。现__________对交通事故民事赔偿部分已经赔偿,并对其过失行为产生的.严重后果表示了忏悔,作为死者家属,我们对周某某的过失行为也能够谅解,因此请求有关司法机关在对其追究刑事责任时从轻或减轻处理。
此致
___________公安局
___________人民检察院
___________人民法院
谅解人:
___________(死者之父)
___________(死者之母)
______年______月______日
甲方:_____,性别_____,族别_____,出生于_____年_____月_____日,籍贯_____,住址_____,身份证号:_____。
乙方:_____性别_____,族别_____,出生于_____年_____月_____日,籍贯_____,住址_____,身份证号_____:
因甲方_____驾驶摩托车_____从_____到_____方向行驶,在行至_____处与______驾驶的车牌为“____________”货车相撞,致______受伤。______受伤较重,在县人民医院住院治疗。现在治疗已经告一段落,______已基本康复。
经甲乙双方在平等、公平、诚信的基础上协商,达成如下协议,双方共同遵守,任何一方不能反悔。
一、甲方两人在县人民医院治疗的医疗费用27000元(大写:贰万柒仟元整)由乙方支付;
二、除医疗费用外,乙方一次性赔偿甲方两人共计人民币6180元。(大写:陆仟壹佰捌拾元)。该款由甲方两人自行分配(如何分配与乙方无关)。本款包括住院伙食补助费、住院护理费、误工费、交通费等所有费用。甲方收到该款后,是否继续进行复查(或治疗)由甲方决定,费用由甲方自行承担,与乙方无关。病情的变化结果与乙方无关。
三、双方因此次事故造成的车辆损失各人自负,各自的`修理费各自承担。
四、双方当事人在协议上签字后,乙方应当场支付赔偿费用。
五、甲方收到该款后,放弃了任何形式的赔偿和补偿。不得以任何理由和借口纠缠乙方,包括向任何机关和部门通过诉讼或非诉讼的形式再主张权利。
六、甲、乙双方签字后,甲方将向保险公司索赔的权利全部转移给乙方,且甲方有义务协助乙方办理保险索赔。甲方应在签订《协议书》当日向乙方提供身份证复印件及住院病历复印件。
七、甲方向乙方提供保险索赔的相关证件后,由乙方自行办理保险索赔事宜。如果索赔不成功,乙方不得以任何理由要求甲方返还;如果索赔成功,甲方也不能以任何理由要求对乙方取得的保险利益进行分配。
八、本协议一式三份,甲方两份、乙方一份。
九、本协议双方签字(或盖章)后生效。
甲方(两人):乙方:
年_____月_____日年_____月____日
在场人签字:
甲方:_______________乙方:____________________
事故经过:
__________年_____月_____日_____时许,____驾驶黑____号“江淮”牌中型普通货车在__________省道由北向南行驶至老依兰桥处时因超载并未确保安全车速行驶导致侧翻。造成车内乘坐的被害人____受伤经医院抢救无效死亡及车辆损坏的`重大道路交通事故。以上事实有延吉市局交通警察大队出具的延公交认字[2]第____号《道路交通事故认定书》予以证实,该事故认定书认定黄宪南负事故全部责任,被害人____无过错行为。
现甲、乙双方经过充分协商,达成如下和解协议:
1、甲方在本协议签订当日一次性先赔偿乙方各项经济损失_______________元整(大写_______________万元整),由甲方转账至乙方指定账户(开户行:____,户名:_____,账号:___________)余款_____万元由甲方在5年内还清,每年支付乙方_____元,于每年的__________月_____日前一次性支付给乙方。
2、本协议签订并全面履行之后,乙方认可甲方已赔偿受害者全部经济损失,甲、乙双方再无其他任何纠纷,乙方保证不得就本次交通事故再次向甲方主张任何权利。
3、乙方在收到上述款项后,出具收款收据给甲方或其代理人。对于甲方在此次事故所造成的伤害,乙方在收到上述款项后方同意出具谅解书给甲方。
4、甲方在未全部清偿上述款项前,不得转移财产,规避执行,否则乙方有权要求强制执行,并追究甲方的刑事责任。
5、违约责任:本协议签订之后,双方必须按协议履行,如违约,违约方须向守约方支付违约金__________元(大写__________万元)
6、本协议一式叁份,甲、乙双方各执一份,人民存档一份,具有同等法律效力。
甲方:_______________乙方:_______________
_____年____月____日_____年____月____日
_____年_____月_____日上午,______驾驶轿车行至__________市_______路_______村口处与_____骑的电动自行车相撞,致使_____当场死亡。事后肇事司机____被公安机关刑事拘留。
事故发生后___________的家人替他支付了死者丧葬费用,并积极与我们家属协商赔偿事宜,达成《赔偿协议》现______的.家人已经替其支付了全部的赔偿款_____万元。
对于_____的死亡,肇事司机_____向我们家属表达了深深的歉疚。在协商的过程中,我们也了解到____家庭也很困难,但______依然让其家属通过各种方式筹措赔偿款,我们认为其悔过表现很好。作为死者家属,我们对_____的过失行为予以谅解。请求有关司法机关对____从宽处理,不再追究其刑事责任。
此致
__________市公安局
__________市人民检察院
死者家属签名:________________
日期:_________________
甲方:_______________
乙方:_______________
事发经过:______年___月___日___时___分,黄__驾驶______市______针织制衣厂所有的牌号为_________号小客车在解放东路______镇______村段由西向东行驶至道路左侧,与代______无证驾驶(后载______、______)的由东向西行驶的无牌二轮摩托车发生碰撞,造成代______、______、______倒地受伤、车辆受损的.交通事故。该起事故后经____区交警大队认定,______负本次事故全部责任(详见《湖公交认字[20____]第______号道路交通事故认定书》)。
今甲乙双方经过平等协商,自愿达成如下和解协议:
一、甲方在其前期已支付乙方生活费_________元、市二院医药费____________元、南大一附院医疗费_________元(共计____________元)之外,另行一次性赔偿乙方医药费、后续治疗费、护理费、住院伙食补助费、营养费、误工费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、交通费、衣物损失费、摩托车修理费、鉴定费等各项费用合计人民币_________万元整(____________元)。
二、本协议签订之后,乙方不得再就本次交通事故所导致的损害(包括因此可能导致的后遗症)向甲方主张任何权利或要求,此事再与甲方无关。
三、在本协议签订后、甲方支付一次性赔偿金之前,乙方应向甲方交付如下诊疗资料原件及医药费票据原件:
(1)______的门诊病历、出院记录、用药清单等所有诊疗资料。
(2)______的门诊病历、出院记录、用药清单等所有诊疗资料。
(3)______的门诊病历、出院记录、用药清单等所有诊疗资料。
(4)乙方的所有医疗费收据(共计_________张,金额为_________元)。
四、在本协议签订后、甲方支付一次性赔偿金之前,乙方应向甲方提供身份证及户口本复印件。
五、甲方在交警大队将一次性赔偿金人民币____________万元付给乙方,乙方均应在收条上签字并按手印,_________由其法定监护人______或者______代签。
六、本协议自双方签字之日起生效。
七、本协议一式三份,甲、乙双方各执一份,交警部门留一份存档。三份协议书具有同等法律效力。
甲方签字:____________乙方签字:_______________
______年____月___日______年____月___日
甲方:
乙方:
__________于______年______月______日甲与我因琐事发生纠纷,争执中我误以为甲拿取水烟动作为伤害我,遂向后闪避,不幸发生意外摔倒,此举造成我受伤住院的事实。
事情发生后甲被司法机关刑事拘留,甲的家属丙本着解决问题、互谅互让的原则,多次主动看望我,并表示愿意尽最大的努力进行赔偿。由于甲被司法机关收押市区自由,甲也通过丙对我的意外受伤表达了深深的歉意,此外丙通过借款的方式东拼西凑,凑齐了我方要求的赔偿款__________元,作为对我方的经济补偿。
这起案件中,甲及其家属丙积极主动协商处理民事赔偿事宜,且其家庭经济也较困难,我方作为受害人BB的`家属对此深受感动,十分满意,对甲的行为表示谅解。
为了化解矛盾纠纷,以有利于甲的回归社会,促进社会的和谐稳定,本着“教育为主,惩罚为辅”的原则和“教育、感化、挽救”的方针,恳请办案的各机关对甲从轻处理,我尊重各个机关对甲的行为的处理意见,不对甲及其家属提出其他刑事、民事处理要求,不再向国家相关部门投诉、______访、信________访、申______诉。
本谅解书一式六份,经谅解人签字或打指模后即生效,永不反悔,本谅解书是谅解人真实的意思表示。
甲方:
乙方:
______年______月______日
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