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甲方：
乙方：
一、就此事，甲向乙赔偿币__元(大写)。
二、以上赔偿，定于__年____月____日前，由甲方一次性支付给乙方。
三、甲方付清以上赔偿款项后，乙方不再就此问题向提起刑事附带民事诉讼。
四、本协议书自双方当事人签字后生效。如果甲方到时不能付清此赔偿款项，则本协议作废。
五、本协议书一项两份，甲乙双方各执一份。
甲方： 甲方代理人：
乙方： 乙方代理人：
______年______月______日