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经中国农业银行___(下称贷款方)与___(下称借款方)和___(下称保证方)充分协商,签订本协议,共同遵守。
第一、借款方于____年__月__日向贷款方借款____元,用于_____,按农借合字第__号借款合同的规定,借款方应于___年__月__日偿还全部借款本息。现由于_____________原因,不能如期偿还,经各方协商一致,同意延期到 年 月 日偿还。
第二、延期后借贷双方及保证方的权利义务以及有关事宜仍按农借合字第_号借款合同执行。
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│ 借 款 方 │ 贷 款 方 │
│ │ │
│借款单位(人) 公 章 │贷款单位 公 章 │
│ (或合同专用章)│ (或合同专用章)│
│法定代表人 章 │负责人 章 │
│ │ │
│经办人 章 │经办人 章 │
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│ 保 证 担 保 人 │
│ (1) (2) (3) │
│保证人 (公)章 │
│ (或合同专用章)│
│法定代表人 │
│ 章│
│经办人 章│
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签约日期___________ 签约地点_________
甲方(患者):_______________身份证号码:_______________
乙方:________________医院
因甲方暂时无力向乙方一次性交纳住院治疗费用,经甲乙双方协商签订本协议。
一、甲方欠乙方住院治疗费用总计人民币___________元(大写:_______万______千______百______拾______元______角______分)。该款项甲方分________次偿还(还款日期分别为:________________),至______年______月______日全部还清。
二、甲方根据经济条件,可在上述规定的时间内向乙方提前偿还。
三、若甲方不能按时偿还,乙方有权依照有关法律、法规和本协议向人民法院提起诉讼,以维护乙方合法权益。同时甲方今后不再享受乙方制定的“先诊疗,后付费”的优惠政策。
四、本协议一式两份,甲乙双方各执一份。
五、本协议自签订之日起生效。
甲方签字(章):_______________
乙方盖章:______________________
( )农银借延协字第号
经中国XX银行(下称贷款方)与(下称借款方)和(下称保证方)充分协商,签订本协议,共同遵守。
第一、借款方于________年________月________日向贷款方借款元,用于,按农借合字第号借款合同的规定,借款方应于________年________月________日偿还全部借款本息。现由于原因,不能如期偿还,经各方协商一致,同意延期到________年________月________日偿还。
第二、延期后借贷双方及保证方的权利义务以及有关事宜仍按农借合字第号借款合同执行。
借款方
贷款方
借款单位(人)公章
(或合同专用章)
法定代表人章
经办人章
贷款单位(人)公章
(或合同专用章)
法定代表人章
经办人章
保证保人
保证人(公)章
法定代表人章
经办人章
签约日期签约地点