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本协议由以下双方于 年 月 日签订于 市 区。
*方： 公民身份号码：
乙方： 公民身份号码：
鉴于：
1、 年 月 日 时许，*方于 附近用餐，因 ，因言语不和，*方与乙方发生争吵并于争执过程中造成乙方受伤;
2、*方的过错行为，已经给乙方造成了身体上的创伤及财产损失，对此，*方深表歉意并决心悔改。
有鉴于此，现*方与乙方就本案的赔偿等相关事宜，经过诚恳、友好的协商，订立如下协议，以兹双方共同信守履行：
1、*方对自己的违法行为给乙方造成的损害，深感歉意，并致以诚恳的道歉，请求乙方予以宽恕。
2、*方一次*赔偿乙方财产损失(包括但不限于医疗费、误工费、护理费、伤残赔偿金、精神损害赔偿金等)合计** 万元(大写： 整)。
3、*方应在本协议经公*处公*并取得公*书之日付清上述赔偿款项。*方付清上述赔偿款项后，*方与乙方因本案纠纷所产生的债权、债务关系全部终止。乙方也不再追究*方的任何民事责任。乙方在此之后发生的任何后果(包括但不限于日后因此出现的后遗症、复查等)均与*方无关，由乙方自行负责。
4、上述款项支付后，乙方不再要求 。
5、乙方本着化解矛盾的态度，对*方的行为给予谅解，并同意请求*机关对本案作调解处理，不再请求*机关追究*方的刑事责任。
6、若*方支付上述款项后，乙方不履行本协议相关之规定(包括继续要求对伤情进行鉴定、以任何方式主动要求*机关追究*方的刑事责任等情况)，乙方应将上述款项退还*方。
7、本协议自双方当事人签字之日起生效。本协议一式四份具有同等法律效力，由双方各执一份，公*处留存一份、呈交 区*局存档一份。
(以下无正文)
*方：
乙方：