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甲方：__________
乙方：__________
甲乙二人于20______年______月______日晚在，酒后发生口角致使甲方在床头把乙方头部碰破，甲乙双方系关系，以前无任何恩怨。甲乙双方自己协商，达成以下协议：
1、甲方在医院付给乙方医药费又另给乙方药费元，此款甲方已结清；
2、甲方于20______年______月______日下午在围场又给乙方买药元，此款已结清；
3、经双方进一步协商，甲方于20______年______月______日上午一次性付给乙方医药等费用
4、自签订此协议之日起乙方无论身体有任何不适与甲方无任何关系；
5、此协议一式两份，自签订此协议之日起生效；
甲方：__________
乙方：__________
证明人：__________
__________年__________月__________日
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