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第一篇：现场调解协议书
现场调解协议书
编号：
违反治安管理行为人性别
年龄
工作单位及职业家庭住址联系方式
被侵害人性别年龄身份证件及
号码
工作单位及职业家庭住址
联系方式主要事实：
当事人调解要求：
责任承担及理由：
调解情况：
经调解，双方自愿达成如下协议：
本协议自双方签字之时起生效，并当场履行，公安机关对违反治安管理行为人不予处罚。本协议书一式三分，双方当事人各执一份，调解机关留存一份备查。
违反治安管理行为人（签名）：
被侵害人（签名）：
调解民警：
（安安物业印章）年月日
经调解
第二篇：治安调解简单协议书
甲方：_____医院
地址：_____
联系电话：_____
邮政编码：_____
乙方：_____
性别：_____
年龄：__________
身份证号码：__________
住址：_____
联系电话：_____
邮政编码：_____与患者关系：□患者本人、□法定监护人、□委托代理人、□其他直系亲属
(若非患者本人，必须附授权文件、身份关系证明材料，并出具相关身份证明材料或委托授权文件。)
甲、乙双方就患者__________ (身份证号码：_____)
于_____年_____月_____日至_____年_____月_____日因诊治_____在甲方住院/门诊治疗(住院/门诊病案号__________)期间发生的医疗争议，经双方友好协商一致，自愿达成如下协议，以便共同遵守。
1、(简述治疗经过)______________________________ 。
2、(患者的现状)__________________________________
3、(是否需要继续治疗以及如何治疗)______________________________ 。
4、本协议一式_____份，甲乙双方各执一份，_____，附件一份，为乙方与患者的`身份关系证明材料或授权文件。
5、本协议自双方签字、盖章之日起生效。
甲方：____
乙方：____
____年____月____日
____年____月____日
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