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编号：
当事人_________性别_____年龄____身份证件及号码 工作单位及职业 ___________________ 家庭住址 __________________________ 当事人 _________ 性别_____年龄____身份证件及号码工作单位及职业___________________家庭住址 主要事实：
经调解，双方自愿达成如下协议：
本协议自双方签字之时起生效，并当场履行，公安机关对违反治安管理行为人不予处罚。
当事人（签名）：
当事人（签名）：
被邀参加调解人办案民警：
（公安机关印章）
年 月 日
(第一联：存根；第二联：送当事人；第三联：送当事人)
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