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第一篇：治安调解协议书的主要内容
首部应当写明主持人姓名、单位及职务、调解地点及双方当事人、调解见证人的基本情况。主持人一般为派出所民警二人或以上；调解地点一般为派出所或居委会、村委会；双方当事人中，被侵害人在出具委托书的情况下可以委托其他人参加调解，但违法嫌疑人不得委托其他人参加调解，不过，在实际操作中，如果在违法嫌疑人亲自参加的前提下，邀请其他人一起参加治安调解的，应予准许；见证人可以是当事人居住地居委会、村委会工作人员或者双方当事人都熟悉且信赖的人员，但不能是双方当事人近亲属、与本案有利害关系的人员或者本派出所的协、辅警等工作人员。
正文主要包括案件的主要事实、调解的法律依据、双方当事人的主张和理由及达成的协议内容。主要事实应包括案件发生的时间、地点、人员、起因、经过、结果等要素，在主要事实的结尾处应注明，此次调解是双方当事人主动申请公安机关进行的，而不是公安机关及其人民警察采用威胁、引诱、欺骗等非法方式进行的，注明这段内容既是对双方当事人的依法告知，也是对调解主持民警自身的保护，绝不能省略。
在协议内容部分，建议一般以下述三条为模板：第一条是精神方面，由违法嫌疑人向被侵害人赔礼道歉，被侵害人对违法嫌疑人表示谅解，不再追究违法嫌疑人的法律责任；第二条是物质方面，违法嫌疑人自愿对被侵害人进行经济赔偿（补偿）的名目、数额、履行方式及期限，被侵害人对此予以认可；第三条是违约责任，双方不得再因此事找对方生事，如有违法行为公安机关将依法处理。笔者认为，上述三条言简意赅，可操作性强，且不易被人抓住把柄、断章取义。
尾部主要包括告知双方当事人应当履行调解协议的义务和依法所享有的权利，双方当事人、调解主持人、见证人的署名，加盖调解机关的印章，调解协议书的留存方式和制作日期。值得注意的是，当事人署名一栏中，不仅包括签名（盖章），也包括当事人对本次调解的意见，建议统一书写为：本人同意接受上述调解，XXX[签名（盖章）]；见证人署名一栏建议统一书写为：调解过程中本人一直在场见证，XXX（签名）。协议书制作日期一般在受案后3个工作日以内；对需要进行伤情鉴定或者价值认定的治安案件，应在鉴定意见出具后的3个工作日以内；第二次调解协议书的制作日期应在第一次调解后的7个工作日以内。
第二篇：治安调解简单协议书
原告：__，男，45岁，__化纤厂工人，住__路__住宅区18栋二门301室。
被告：___，男，33岁，__内衣厂工人，住__路__住宅区18栋二门302室。
案由：___动手打人，致__左眼受伤，手表摔坏。
19__年9月18日12时，__下班返家，扛自行车上三楼，在楼道转弯处，将林家堆放的蜂窝煤撞碎二块，被___之妻王_发现。半月前，林家蜂窝煤曾被撞坏，王_怀疑是__所为，现见状更为不满，即口出粗言，与之争吵。__对林家抢占过道，本来不满，也不相让。此时，___下班返家，认为__欺侮其妻，也加入争吵，并突然挥拳，碰伤__左眼，眼上框淤血。__摔倒在地，所戴英纳格手表摔坏。
根据上述情况，我分局依照《中华人民共和国治安管理处罚条例》第5条之规定，对双方进行了调解。经协商，双方自愿达成如下协议：
一、___在本月内，一次性给付__医疗费和手表修理费60元。
二、___夫妇向__口头道歉。消除误会。
三、今后双方应相互尊重，搞好团结。
本调解书与裁决具有同等效力。
一九__年九月二十日调解成立
(__分局印)
协议双方：___、__
调解主持人：___、___
一九__年九月二十日
第三篇：治安调解简单协议书
甲方：_______
乙方：_______
20______________年1月30日下午，冯祖容在自己晒谷场前方一空地种树，邻居冯先进认为该地不能种，于是两人发生口角，后发展至斗殴，造成冯先进轻伤（以司法鉴定为准）。经人民调解委员会调解，双方自愿达成如下协议：
1、冯祖容向冯先进一次性支付医疗费用、后续治疗费及其它补尝金合计人民币大写贰 万陆仟元整（小写：26000元），从此冯先进不得以此事件的任何理由在以后提出民事赔偿等其它主张；
2、冯先进对冯祖容的伤害行为予以谅解，并向相关部门出具《谅解书》，请求相关部门宽大处理，免除刑事处罚；
3、支付的.医疗费用、后续治疗费及其它补尝金在冯祖容免除处罚并完全获得自由后一次性全额支付给对方，该医疗费用、后续治疗费及其它补尝金先由雨厂坪镇嵇家山村村民委员会代为保管并开出收据，待上述条件达到后在人民调解员的监督下交付冯先进，并由冯先进出具收据；
4、双方应以此为戒，经协调解决后，任何一方不得以任何理由相威胁并无故挑起事端，否则造事方承担全部责任；
5、原冯正术菜用土收回集体，只作公益事业用地，任何个人不得以任何的理由侵占或霸占。
上述协议条款双方严格遵守，不得更改！本协议一式三份，当事人、人民调解委员会各持一份，具备同等法律效力。
甲方：_______(签字)
乙方：_______(签字)
_______ 年_______ 月_______ 日
第四篇：治安调解简单协议书
甲方：__________
乙方：__________
为了解决乙方工伤事宜，根据《劳动争议调解仲裁法》、《工伤保险条例》的相关规定，双方本着平等协商、互谅互让的原则，经充分协商达成协议如下：
一、____年____月____日乙方在承赤高速西平台隧道施工过程中不慎受伤。乙方经治疗过程中所发生的费用已经由甲方全部支付。
二、双方自本协议签订后解除劳动关系。
三、甲方一次性对给予乙方赔偿_________元。该款包括本合同签定后乙方的停工留薪工资、交通食宿费、护理费、住院伙食补助费后续治疗中发生的挂号费、住院费、交通食宿费、住院伙食补助费、营养费、护理费、一次性伤残就业补助金、一次性工伤医疗补助金、伤残津贴、生活护理费、辅助器具费、一次性伤残补助金以及因解除双方劳动关系而产生的相关补偿等各项费用。
四、上述款项甲方于本协议签订后支付给乙方壹拾 万元整；于____年____ 月____日前支付乙方____ 元整；其余款项甲方于20____年底前支付完毕，如遇甲方资金困难，甲方可延迟至____ 年____ 月____日前付清，甲方如不按期给付，甲方延期按30%的.违约金付给乙方。
五、本协议签订后，关于本次工伤赔偿及解除劳动关系全部解决完毕，双方不得向对方主张其他权利。
六、本协议是甲乙双方自愿的，真实意思的表示，经双方签字生效，任何一方均不得以任何理由进行翻悔。
甲方：__________
乙方：__________
20_____年____月____日
第五篇：现场调解协议书
现场调解协议书
编号：
违反治安管理行为人性别
年龄
工作单位及职业家庭住址联系方式
被侵害人性别年龄身份证件及
号码
工作单位及职业家庭住址
联系方式主要事实：
当事人调解要求：
责任承担及理由：
调解情况：
经调解，双方自愿达成如下协议：
本协议自双方签字之时起生效，并当场履行，公安机关对违反治安管理行为人不予处罚。本协议书一式三分，双方当事人各执一份，调解机关留存一份备查。
违反治安管理行为人（签名）：
被侵害人（签名）：
调解民警：
（安安物业印章）年月日
经调解
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