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甲方：___________
代理人：___________
乙方：___________
代理人：___________
甲乙双方根据各自过错程度经诚恳、友好的协商，一致同意达成和解，并就本次伤害的赔偿等相关事宜达成如下协议：
1、乙方对自己的行为给甲方造成的损害，深感歉意，请求甲方予以谅解。
2、乙方一次性赔偿甲方各项赔偿金共计人民币____________________万元。此赔偿数额为最终和全部赔偿数额。
3、乙方或其代理人应在本协议签订之日起___________日内付清上述赔偿款项。乙方或其代理人付清上述赔偿款项后，双方因本次纠纷所产生的债权、债务关系全部终止，甲方不得以任何方式向甲方以及人民法院提出任何其他要求。
4、甲方本着化解民间矛盾的态度，对乙方的伤害行为给予谅解，同意并请求公关机关对本案作调解处理，并承诺不再追究甲方的刑事责任。
5、甲方如违反本协议，则乙方有权要求甲方返还全部赔偿金并赔偿乙方其他损失。
6、本协议一式两份，双方各执一份，自双方或代理人签字之日起生效。
甲方：_______________________
乙方：_______________________
见证方：_______________________
___________年___________月___________日
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