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第一篇：工伤和解协议书范本
甲方：孙##
乙方：西安####有限公司
20__年5月30日，甲方在工作过程中，被切割机将左手小拇指及无名指夹伤，后至西安市##医院住院治疗，诊断为无名指第二关节处脱位、动脉及神经断裂。根据相关法律规定，乙方与甲方达成下列协议：
一、本协议签订时，乙方一次性赔付甲方人民币壹万伍仟元整(包括但不限于医药费、误工费、护理费、住院伙食补助费、伤残赔偿金等)。
二、甲方同意接收上述款项后，应将身份证复印件，此次事故产生的住院病例原件交与乙方，双方就此事件的赔偿事宜就此终结，甲方不再向乙方请求其他任何赔偿。
三、本协议签订生效后，甲方自行办理##法院受理的孙##诉西安####有限公司人身损害赔偿案件的撤诉事宜，并保证就此事件不再提起诉讼。
四、本协议一式三份，自双方签字后生效，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
甲方： 乙方：
年 月 日
第二篇：劳动和解仲裁协议书
申请人：XXX，男，汉族，19XXX年6月7日出生，住XXX省XXX县XXX镇XXX村XXX号，系死者XXX之子。
被申请人：XXX公司。
法定代表人：XXX，职务：经理。
申请人与被申请人经友好协商，就申请人申请确认XXX与被申请人劳动关系一案，就相关赔偿自愿达成如下协议：
一、申请人亲属XXX与被申请人存在劳动关系;
二、申请人与被申请人认为XXX于2010年7月3日在XXX省XXX市XXX路XXX镇XXX高速入口辅道发生交通事故死亡是工伤;
三、被申请人向申请人一次性支付人民币75000元(大写柒万伍仟元整)，作为本案工伤赔偿金等一切款项。
此外申请人不再要求被申请人支付任何款项或承担任何责任，包括劳动关系存续期间的任何其他责任。
申请人保证XXX其他亲属同意该协议书，否则由XXX承担责任。
本协议书一式叁份，申请人与被申请人各执一份，XXX市劳动争议仲裁委员会存档一份。
本协议自申请人与被申请人签字或盖章之日起生效。
申请人： 被申请人
年 月 日 年 月 日
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