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第一篇：治安调解简单协议书
主持人姓名
工作单位
调解地点
当事人基本情况(姓名、性别、年龄、出生日期、身份证件种类及号码、工作单位、现住址)
其他在场人员基本情况(姓名、性别、年龄、出生日期、身份证件种类及号码、工作单位、现住址)
主要事实(包括案发时间、地点、人员、起因、经过、情节、结果等)：
.......
经调解，双方自愿达成如下协议(包括协议内容、履行期限和方式等)：
.........
本协议自双方签字之时起生效。对已履行协议的，公安机关对违反治安管理行为人不再处罚。不履行协议的，公安机关依法对违反治安管理行为人予以处罚；当事人可以就民事争议依法向人民法院提起民事诉讼。
本协议书一式三份，双方当事人各执一份，调解机关留存一份。
主持人 年 月 日
见证人 年 月 日
当事人 年 月 日
调解机关(印)
年 月 日
第二篇：治安调解简单协议书
甲方（遗赠人）：______________（写明姓名、住址）
乙方（受赠人）：______________（写明姓名、住址）
甲乙双方就遗赠事宜达成协议如下：_________________
一、甲方全部的_______________（写明遗赠财产的其本情况），在甲方死亡后赠送给乙方。其全部权的.证明为：_________________（写明证明甲方拥有全部权的证据名称，如赠与房屋，就应有房产全部权证）。
二、乙方应于每月十日前给付甲方生活费_______________元，医疗补助费_______________元（可以商定其他费用）。
三、乙方应在甲方去世后三十日内办理赠与财产的全部权转移手续。逾期不办的，视为拒绝遗赠，其遗产可按法定继承处置。
四、甲方应负对遗赠财产的维护责任，不得随意处置遗赠的财产。如果甲方故意将财产损坏或者送给他人的，乙方有权要求甲方修理、更换或者收回;甲方拒不修理、更换或者收回的，乙方有权终止协议。
五、乙方应当按时给付甲方费用。逾期给付的，甲方有权要求乙方履行协议。如果连续三个月不给付费用的，甲方有权终止协议。
六、本协议自双方签定之日起生效。一式两份，双方各执一份，具有同等法律效力。
甲方：______________
_________年__________月__________日
乙方：______________
_________年__________月__________日
第三篇：现场治安调解协议书
饶阳县公安局 现场治安调解协议书
编号：
当事人______________性别_____年龄_____身份证件及号码_______________________工作单位及职业_________________________________________________________________家庭住址________________________________________________________________________ 当事人______________性别_____年龄______身份证件及号码_______________________工作单位及职业__________________________________________________________________家庭住址________________________________________________________________________ 主要事实:
经调解，双方自愿达成如下协议:
本协议自双方签字之时起生效，并当场履行，公安机关对违反治安管理行为人不予处罚。当事人(签名): 当事人(签名): 办案民警:
年 月 日
(第一联：存根；第二联：送当事人；第三联:送当事人)
第四篇：治安调解简单协议书
甲方：___
年龄：__
住址：__
身份证号码：______
乙方：___
年龄：__
住址：__
身份证号码：______
丙方：
丁方：
甲乙丙丁四方本着互谅互让的原则，综合考虑各方实际情况，就20___年_月_日发生在方工地的`甲方人身损害赔偿问题，经各方协商，现达成和解协议如下：
一、各方确认甲方于20___年_月_日在工作中于工地受伤，后丙方垫付甲方 万元用于其治疗康复，对此，各方予以确认;
二、甲方于20___年_月_日治疗终结出院，继续康复，对此，各方予以确认;
三、就前述甲方人身损害赔偿案件，各方同意按一下比例划分各方责任，即方责任为%，方责任为%，方责任为%;
四、方一次性补偿给甲方业已发生和将来发生的与此事有关的医药费、护理费、营养费、交通费、伙食补助费、后续治疗费、残疾赔偿金以及一切补偿和赔偿费用总计人民币元整(大写： 万元);方支付方垫付甲方的各种费用元(大写： 万元)，甲方以及甲方有关亲属、朋友等不得用任何方式或者变相的方式以此事为由向乙方、丙方提出任何请求，至此，各方之间在履行本协议后相互之间不再有任何债权债务纠纷。
五、、本协议经各方签字或者盖章后生效。
一式份，甲、乙双方各执一份，见证人一份，各方身份证复印件、营业执照、机构代码证复印件为本协议书附件。
甲方(签字)
乙方(签字)
丙方：
丁方：
见证人(签字)
签约日期：____年__月__日
签约地点：
第五篇：现场调解协议书
现场调解协议书
编号：
违反治安管理行为人性别
年龄
工作单位及职业家庭住址联系方式
被侵害人性别年龄身份证件及
号码
工作单位及职业家庭住址
联系方式主要事实：
当事人调解要求：
责任承担及理由：
调解情况：
经调解，双方自愿达成如下协议：
本协议自双方签字之时起生效，并当场履行，公安机关对违反治安管理行为人不予处罚。本协议书一式三分，双方当事人各执一份，调解机关留存一份备查。
违反治安管理行为人（签名）：
被侵害人（签名）：
调解民警：
（安安物业印章）年月日
经调解