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申请人姓名：________
性别：____
出生_____年_____月_____日
民族：________
职业：____
住址：________________
身份证号码：___________
联系方式：_______________
被申请人姓名：________
性别：____出生_____年_____月_____日
民族：________
职业：____
住址：____________________
身份证号码：___________
联系方式：_______________
被申请人姓名：________
性别：____出生_____年_____月_____日民族：________
职业：____
住址：____________________
身份证号码：___________
联系方式：_______________
纠纷的主要事实和争议事项：_____年____月____日，被申请人因____________________________________________，向申请人________________借贷(或结欠)_______________________。被申请人____________出具给申请人《借条》(或《欠条》)一张，约定内容：借款金额____________________;借款期限______________;利率______________。并由被申请人_____________提供担保，担保内容_____________________________。逾期后，被申请人还款情况：
_____________，尚余____________________未还。
因_______________________________，引起纠纷，申请调解。
本案各方当事人自愿将民间借贷/债务纠纷申请____________________人民调解委员会调解。经审查，本案符合人民调解委员会受理条件，在人民调解员____________主持调解下，各方当事人自愿达成如下协议：
1、被申请人________________偿还给申请人________________借款(欠款)本金______________，利息_________，合计________元。还款期限____________，还款方式___________________。
2、被申请人_____________承担但保责任，偿还给申请人____________借款(欠款)本金___________，利息___________，合计___________元。还款期限______________，还款方式____________________。
本协议书具有民事合同性质，受法律保护。各方当事人应当按照协议自觉和及时履行自己的义务，不得擅自变更或者解除本协议，否则将承担法律责任。
双方自愿于本协议签订后30日内向某某县人民法院申请司法确认，一经司法确认，本协议即具有法律效力，一方拒绝履行或者未全部履行的.，对方可以向作出确认决定的人民法院申请强制执行。
本协议一式________份，由双方当事人、调解组织各执一份，具有同等效力。
申请人(签名)____________
被申请人(签名)____________
_____年____月____日
_____年____月____日
调解员(签名)___________
记录人(签名)___________
人民调解委员会(盖章)
______年____月____日
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