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编号:
当事人______________ 性别_____ 年龄_____ 身份证件及号码_______________________ 工作单位及职业_________________________________________________________________ 家庭住址________________________________________________________________________ 当事人______________ 性别_____ 年龄______ 身份证件及号码_______________________ 工作单位及职业__________________________________________________________________ 家庭住址________________________________________________________________________
主要事实:
经调解,双方自愿达成如下协议:
本协议自双方签字之时起生效,并当场履行,公安机关对违反治安管理行为人不予处罚。
当事人(签名):
当事人(签名):
办案民警:
年 月 日
(第一联:存根;第二联:送当事人;第三联:送当事人)
编号:_____________
当事人_________,性别_____,年龄____
身份证件及号码:_____________
工作单位及职业:___________________
家庭住址:__________________________
当事人:_________:性别_____年龄____
身份证件及号码:____________
工作单位及职业___________________
家庭住址:____________
主要事实:____________
经调解,双方自愿达成如下协议:
本协议自双方签字之时起生效,并当场履行,公安机关对违反治安管理行为人不予处罚。
当事人(签名):________________________
当事人(签名):________________________
被邀参加调解人办案民警:____________(公安机关印章)
____________年:____________月:____________日
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