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“出行有风险”是此次共同出行的的基本共识，基于此，为防止意外的发生，特签订本协议。此协议为有关责任的豁免、权利的放弃、风险的承担和赔偿的协议。通过签署此协议，我已经完全获知和理解以下的条款和内容。
一、参加拼车出游的人员名单及身份证号码
二、本次活动性质
本次活动：是自驾游活动，属非赢利性质自助游，不是商业活动,也不是旅行社组团旅游，更不是单位组织。全程遵循“自愿，互助，AA制，环保”的原则。
拼车：是指本次活动参与者搭乘其他车友车辆的行为，既节约费用、控制风险，亦可加强沟通，增进友谊。
三、本人已知并接受以下条款
1、本人了解出行有风险得基本常识，对自己的行为后果负完全责任；
2、本人自愿承担因本次活动除车损以外所发生费用的分摊；
3、本人承诺本人出行车辆手续齐全并合法有效，出发前有义务检查车辆状况，无保险车不得参加（此条仅对车主）。
四、我理解并接受以下风险承担与权利放弃的协议
1、风险的承担
本人自愿参加本次活动。我在理解、同意并签署此有关责任豁免、权利放弃和风险承担的协议后，参加了本次活动。
2、关于豁免责任，放弃权利和赔偿的协议
⑴参加本次活动，包括但不限于：驾驶、徒步、露营、登山、负重远行、山路乘车、滑雪等，在此我同意并承诺：如果因为参加本次活动（包括途中）和在本次活动中受到伤
害的话，我放弃追究和要求赔偿的权利，同时免除本次活动所有其他同行人员的.法律责任。
⑵我理解本次活动可能对身体和精神方面都有严酷的要求；可能包括在崎岖地带和恶劣天气中进行活动；可能远离救助和医疗服务；可能要24小时后才能获得救援；我理解所有救援和医疗的费用将由我自己承担；我理解当参加本次活动时有可能面对真实的风险而受到伤害，甚至死亡，这些风险包括但不限于：交通事故，跌坠，落石，冰崩，雪崩，闪电，过河，失温，霜冻，冻伤，咬伤，刺伤，犬咬，野兽袭击和各种意外；我理解车辆及车辆操控人可能会有缺陷，而这些缺陷可能会导致我受伤甚至死亡；我清楚获知本次活动所有其他同行人员无法全面预见本次活动中所有的风险和不利。我理解以上所列的风险并不可能完全列举了本次活动中的所有可能的风险；本人完全知晓并且同意免责和放弃权利的协议并不仅限于以上所列的风险中。
⑶我清楚知道本次活动是有潜在风险的，我也理解本次活动也包含有导致受伤、疾病和甚至死亡的风险，我知道有可能涉及危险，但我自愿参加本次活动。因此，我同意承担和接受任何和所有的伤害风险，并且，我永远免除本次活动所有其他同行人员的法律责任。
⑷我同意承担本人受到所有伤害的风险，包括瘫痪和死亡，这些风险是可能发生在参加本次活动的往返途中，或者是在参加本次活动的时候。我清楚获知我已经被提供了自由选择的权利，可以选择往返活动集散地点的交通方式。我同意承担由于我自己选择的交通方式往返活动集散地点而引起的相关的风险和责任。
⑸我清楚获知本次活动所有其他同行人员都和本人一样是自愿的参与者，并不承担法律责任、意外保险和健康保险等。我了解自行购买保险的意义，以防任何的伤害，在此我承诺自行足额购买相关商业保险。
⑹我理解我能够通过以下措施来减少我的风险：更加注意环境，注意我的身体和精神状况，注意所有与安全相关的衣物和装备的适用状况，只参加那些自己精神和身体能力之内的活动。我清楚获知我已经被鼓励发展一种好问和怀疑的心态，去询问本次活动所有其他同行人员以要求解释任何我觉得不适的决定。我同意我将不会参加任何的活动，除非我已经仔细考虑过，并自己相信它是安全的，同时自己接受所有的相关风险。 我清楚获知，我的安全是我个人的责任和取决于我的警惕和良好的判断。我同意和保证：任何时候我相信条件是不安全的，那么我会立刻中断活动的进一步参加。
⑺在此我谨宣布我自己身体健康，没有那些会影响我参加本次活动或使用装备而引发不适、损伤、病痛或其它疾病。我清楚获知：我已经被知会需要医生批准才能参加本次活动。我清楚获知：我要么就进行身体检查并获得医生的批准后来参加本次活动，要么就决定在没有获得医生批准的情况下参加本次活动，并因此谨承诺承担所有本此次活动引起的责任。
⑻我完全理解：在本次活动所有其他同行人员需要协助的时候，我可能会尽力协助，但这只是在以下情况：在我的判断中，这是自己力所能及的范围内，并且不会给自己带来不合理的危险。我进一步理解到，我没有法律上的责任去协助本次活动所有其他同行人员，同时，任何本次活动所有其他同行人员也没有任何法律上的责任来协助我。
⑼在本次活动中，如果由于我的行为和我的参加而导致了第三方的财产损失或个人伤害，我同意免除本次活动所有其他同行人员的赔偿责任。
⑽我理解，对由于我参加本次活动而导致我个人的意外事故、病痛和财产损失，本次活动所有其他同行人员不承担责任。即使法院判决后本次活动所有其他同行人员需要承担责任，本次活动所有其他同行人员不承担责任也无需支付法院判决中有关赔偿和费用，而如果还是要本次活动所有其他同行人员支付法院判决中的有关款项，本次活动所有其他同行人员可以分期100年归还有关款项。
我同意，一旦签署，此责任豁免协议将生效。此协议同样有效于我的继承人、近亲、执行人、管理人、个人代表和转让人。
综上，我将作以下签署，我保证：
①已经阅读和理解以上声明及其条文；
②我理解参加本次活动相关的风险；
③我承担由于选择了参加本次活动随之而来的全部责任；
④我在此特意和有意的声明：对于由于参加此次活动而引发，或与之直接和间接关联的，任何和所有的法律要求、需求、伤害、活动（包括第三方的法律要求）和无论任何形式和性质的损害，无论这些法律要求是基于某方的疏忽或其它原因引起的，我都承诺免除本次活动所有其他同行人员的责任。
⑤我已经年满18岁。 和我同行的未满18周岁的子女，我负责其活动时的全部行为安全。如在活动中发生人身损害后果，组织和参与者不承担赔偿责任，由受害人依据法律规定和本声明依法解决，凡参加者均视为接受本声明。代他（她）人报名者，被代报名参加者如遭受人身损害，赔偿责任组织者和参与者同样不承担。
活动者签名（真实姓名，手印压盖签名并附签名日期）：