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第一篇：房屋拆迁货币补偿协议书
出卖人（甲方）：_______________（以下简称甲方）
买受人（乙方）：_______________（以下简称乙方）
根据《民法典》、《中华人民共和国城市房地产管理法》及其他有关法律、法规之规定，甲、乙双方在平等、自愿、协商一致的基础上，就乙方向甲方购买房产签订本合同，以资共同信守执行。
第一条、房屋的基本情况：
甲方房屋座落在_____________________________，位于第____层，房屋结构为________，建筑面积为______平方米，房屋用途为_______。
第二条、房屋内部设施设备：包括_____________________________。
第三条、本合同中所述房屋为拆迁安置房，该房屋没有产权纠纷，不存在房屋抵押，债权债务，以及其他权利瑕疵。交易后如有上述未清事项，由甲方承担，乙方不负任何责任。
第四条、上述房产的交易价格：成交价格为：人民币___________元整（大写：___元整）。
第五条、付款时间与办法：甲乙双方同意以现金付款方式一次性付款，付款于本合同签订三天内。
第六条、房屋交付：甲方应在交房当日（_____年____月____日）将拆迁安置房屋相关的所有手续和该房有关的文件及票据交付乙方，（以各项文件及票据为证明）。甲方于房屋交付使用时将交易的房产及其附带_______的钥匙全部交付给乙方。
第七条、甲方逾期交付房屋的违约责任：除人力不可抗拒的'自然灾害等特殊情况外，甲方如未按本合同第六条规定的期限将该房屋交给乙方使用，乙方有权按已交付的房价款向甲方追究违约金，违约金为房价总额的2%。
第八条、如甲方故意隐瞒此房屋的原产权所属人、房屋位置、质量问题，影响乙方的居住及使用时，乙方有权要求退房，一切损失由甲方承担。
第九条、关于产权登记的约定：本房屋五年后若遇到需要办理房屋产权证，土地证等其它手续，甲方无条件协助办理，所产生的费用由乙方负担。
第十条、本合同未尽事项另行协商，签订补充协议，补充协议同本合同具有同等法律效力。
第十一条、争议解决方式：如发生双方争议，首先协商解决；协商不成任何一方向房屋所在地法院起诉。
第十二条、本合同自双方签字之日起发生法律效力，应共同遵守。
本合同一式______份，双方各执______份。
甲方：_________________
乙方：____________
______年______月______日
第二篇：更改房屋征收补偿安置协议书
甲方因建设需要，须拆除乙方使用的房屋，根据城市房屋拆迁安置补偿法规、政策的有关规定，甲乙双方经协商，就房屋拆迁安置补偿达成如下协议。
一、项目名称、地点
建设项目名称_______________，建设地点_______________，建设单位_______________，《拆迁许可证》文号_________。
二、房屋基本状况
1．乙方在拆迁范围内有房屋_________间，建筑面积_________平方米，使用面积_________平方米，居住面积_________平方米。
2．乙方有正式户口_________人，常住人口_________人，应安置人口_________人，分别是_______________。
3．被拆迁房屋的产权属于__________________________________________。
三、拆迁安置
甲方安置乙方的住房位于_______________，共_________套_________间，_________层_________号，配有_________等设备。
四、拆迁补偿
1．房屋的货币补偿金额为人民币_______________元整；
2．附属物补偿金额为人民币_______________整；
3．搬迁补助费为人民币_______________元整；
4．设施设备迁移费为人民币_______________元整；
5．其他费用为人民币_______________元整。
五、搬迁
乙方在_________年_________月_________日前搬迁腾空房屋，经甲方确认，旧房由甲方拆除。
六、补偿金额支付时间及方式
甲方在_________年_________月_________日前按本协议第四条规定的补偿总额一次支付给乙方。
七、注销
乙方应在_________年_________月_________日前向甲方移交有关房屋、土地证件，由甲方统一向房管、土地部门办理注销手续
被拆迁房屋的水、电、电话、有线电视、天然气等迁移、转户、销户手续，乙方自行到有关部门申请办理，并结清已使用的水、电、气等费用。
八、乙方家庭的全部成员
（18岁以上者）_________等_______人一致签字同意_________作为乙方代表人，授权他（她）在协议文本和其它文件上签字。甲方付给乙方的各项费用，一律由乙方代表人_________领取。甲方对乙方家庭成员中发生与拆迁房屋有关的分家析产、继续纠纷等，一律不负责任。
九、违约责任
甲方如不按协议规定的日期向乙方交付各种费用，逾期一日，应按所欠款额的______％向乙方偿付违约金；甲方如不按协议规定的地点和面积、层次给乙方安置住房，应向乙方偿付_________元的违约金，乙方可以向有管辖权的法院起诉，要求甲方按协议履行义务。
乙方如经甲方按协议规定安置住房后，仍拒不搬迁的，由甲方申请当地房地产管理部门对乙方限期搬出，如逾期仍不搬迁的，每逾期一日，应向甲方偿付违约金 _________元，甲方并可向有管辖权的人民法院起诉。乙方如遇阴雨天或其它不可抗力原因不能按时搬迁，时间顺延，但必须告知甲方情况。
十、声明及保证
1．甲方为一家依法设立并合法存续的企业，有权签署并有能力履行本协议。
2．甲方签署和履行本协议所需的一切手续_________均已办妥并合法有效。
3．在签署本协议时，任何法院、仲裁机构、行政机关或监管机构均未作出任何足以对甲方履行本协议产生重大不利影响的判决、裁定、裁决或具体行政行为。
4．甲方为签署本协议所需的内部授权程序均已完成，本协议的签署人是甲方的法定代表人或授权代表人。本协议生效后即对协议双方具有法律约束力。
十一、保密
双方保证对从另一方取得且无法自公开渠道获得的商业秘密（技术信息、经营信息及其他商业秘密）予以保密。未经该商业秘密的原提供方同意，一方不得向任何第三方泄露该商业秘密的全部或部分内容。但法律、法规另有规定或双方另有约定的除外。保密期限为_________年。
一方违反上述保密义务的，应承担相应的违约责任并赔偿由此造成的损失。
十二、不可抗力
本协议所称不可抗力是指不能预见，不能克服、不能避免并对一方当事人造成重大影响的客观事件，包括但不限于自然灾害如洪水、地震、火灾和风暴等以及社会事件如战争、动乱、政府行为等。
如因不可抗力事件的发生导致协议无法履行时，遇不可抗力的一方应立即将事故情况书面告知另一方，并应在_________天内，提供事故详情及协议不能履行或者需要延期履行的书面资料，双方认可后协商终止协议或暂时延迟协议的履行。
十三、通知
1．根据本协议需要发出的全部通知以及双方的文件往来及与本协议有关的通知和要求等，必须用书面形式，可采用_________（书信、传真、电报、当面送交等）方式传递。以上方式无法送达的，方可采取公告送达的方式。
2．各方通讯地址如下：________________________________________________。
3．一方变更通知或通讯地址，应自变更之日起_____日内，以书面形式通知对方；否则，由未通知方承担由此而引起的相应责任
十四、争议的处理
（一）本协议受_________国法律管辖并按其进行解释。
（二）本协议在履行过程中发生的争议，由双方当事人协商解决，也可由有关部门调解；协商或调解不成的，按下列第__________种方式解决：
1．提交_________仲裁委员会仲裁；
2．依法向人民法院起诉。
十五、解释
本协议的理解与解释应依据协议目的和文本原义进行，本协议的标题仅是为了阅读方便而设，不应影响本协议的解释。
十六、补充与附件
本协议未尽事宜，依照有关法律、法规执行，法律、法规未作规定的，甲乙双方可以达成书面补充协议。本协议的附件和补充协议均为本协议不可分割的组成部分，与本协议具有同等的法律效力。
十七、协议效力
本协议自双方或双方法定代表人或其授权代表人签字并加盖公章之日起生效。有效期为_______年，自______ 年______月______日至______年_____月_____日。本协议正本一式_____份，双方各执_____份，具有同等法律效力；协议副本_____份，送________留存一份
甲方（盖章）：_____________ 乙方（盖章）：____________
授权代表（签字）：_________ 授权代表（签字）：________
_________年______月______日 ________年______月______日
签订地点：_________________ 签订地点：________________
第三篇：房屋征收合同
委托人(以下简称甲方)：________
受托人(以下简称乙方)：________
甲方与乙方约定，甲方委托乙方处理甲方房屋征收有关事宜。为明确双方之权利义务，依照《中华人民共和国民法典》、《国有土地上房屋征收与补偿条例》及其有关法律法规的规定，经双方充分协商，订立本合同。
一、甲方委托乙方为乙方政府辖区内所有房屋征收工作的具体征收实施单位。
二、甲方职责：
1、委托房屋征收具体实施单位;
2、宣传解释征收补偿政策;
3、委托测绘机构;
4、牵头对城房或农房等性质进行认定;
5、审核房屋征收补偿协议;
6、协调相关单位及时发放房屋征收补偿资金;
7、建立和管理房屋征收档案资料;
8、对参与房屋征收和补偿工作人员进行政策培训及业务指导;
9、监督测绘、评估、房屋拆除公司等单位行为;
10、支付乙方征收工作经费。
三、委托事项(乙方职责)：
1、协助甲方进行房屋权属调查、登记;
2、协助甲方编制征收补偿方案;
3、协助甲方进行房屋征收与补偿政策的宣传、解释;
4、协助组织征求意见、听证、论证、公示;
5、负责对是否违法建筑进行认定;
6、组织测绘、评估机构对被征收房屋开展现场测绘、评估工作;
7、就征收补偿的具体问题在政策规定的补偿范围内与被征收人协商，与被征收人协商并签订房屋征收补偿协议，
8、委托拆除公司对房屋进行安全拆除，并对测绘、评估、拆除公司等单位行为进行监督;
9、做好辖区内的维稳和信访工作;
四、费用及其支付
按房屋征收面积计算：每平方米人民币____元。在乙方全部完成房屋征收工作时，甲方向向乙方支付全部房屋征收费用。
乙方在处理委托事务时，其它费用及损失由其自行承担。
五、其他情况
房屋征收过程中之有关情况，乙方应当及时与甲方沟通，必要时向甲方作出书面报告。在房屋征收工作整体完成后，应向甲方作出详细说明的书面报告(包括房屋征收的具体费用及支出情况等一切相关之情况)。
六、委托事务的终止
(1)甲方因本单位决定终止建设房屋征收工作的，在对乙方从事本委托合同的费用给予补偿后，可终止本合同。
(2)乙方遇政府对本单位职能进行调整，而致无法履行本合同的，在赔偿甲方相应损失后可终止本合同。
七、违约责任
(1)在本合同履行过程中，甲方未向乙方支付本合同第二条之委托事务费用的，乙方可顺延房屋征收工作工期，甲方对拖欠的部分款项在按合同支付后，还应按银行同期贷款利息的二倍向乙方承担责任。
(2)在本合同履行过程中，甲方未向乙方支付本合同第四条之支付委托事务报酬的，甲方对拖欠部门在按合同支付后，还应按银行同期贷款利息的二倍向乙方承担责任。
(3)乙方未按本合同完成房屋征收工作的，应赔偿甲方因此所受的直接及间接的损失。
八、合同纠纷的解决办法
本合同在履行中若发生纠纷，甲乙双方应本着友好的精神予以协商解决，协商不成的，任何一方可向本合同签订地法院起诉。
九、其他条款
本合同若有未尽事宜，由双方协商达成补充协议。补充协议与本合同具有同等效力。
乙方与被房屋征收户签订的房屋征收合同，应按照甲方提供给乙方的《房屋征收合同》的条款规定，否则甲方的一切直接和间接损失均应由其负责赔偿。
本合同一式六份。合同正本双方各执两份，区政府备案一份，市房屋征收管理局备案一份。
甲方(盖章)：________
代表人(签字)：________
______年____月____日
乙方(盖章)：________
代表人(签字)：________
______年____月____日
第四篇：更改房屋征收补偿安置协议书
拆迁人(以下简称甲方)：_______________________________________
单位名称：__________________________
地址：____________________________________
法定代表人：______________________________
职务：_____________________
邮编：__________________________
电话：________________________
单位名称：____________________
地址：________________________________
法定代表人：_______________________
职务：_______________
邮编：________________
电话：________________
被拆迁人(以下简称乙方)：____________________
单位名称：_________________
地址：_________________
法定代表人：_________________
职务：_________________
邮编：_________________
电话：_________________
委托代理人：_________________
单位名称：_________________
地址：_________________
法定代表人：_________________
职务：_________________
邮编：_________________
电话：_________________
房屋承租人(使用人)(以下简称丙方)：______________________________
单位名称：_________________
地址：_________________
法定代表人：_________________
职务：_________________
邮编：_________________
电话：_________________
委托代理人：_________________
单位名称：_________________
地址：_________________
法定代表人：______________________________
职务：_________________
邮编：_________________
电话：_________________
甲方因________________建设需要，经批准取得_________号《房屋拆迁许可证》，根据《城市房屋拆迁管理条例》、《安徽省城市房屋拆迁管理办法》及___________等规定，对乙方的房屋进行拆迁，甲、乙、丙_____方在平等、自愿、协商一致的基础上，就房屋拆迁补偿安置达成如下协议：
第一条被拆除房屋现状
(一)房屋所在地点_________，建筑面积__________平方米(其中有证建筑面积________平方米，房屋使用面积___________，房屋产权证号_________)，房屋的用途_________，房屋的产权性质_______，房屋的结构_________，房屋的总楼层数__________，房屋所在的楼层数___________，房屋的朝向______________。
(二)房屋内部设施及装潢情况：
(三)房屋的附属物及构筑物情况：
(四)机械设备情况：
第二条乙方或丙方基本情况
(一)被拆除房屋为住宅时：
1、乙方有正式户口________人(其中常住人口_________人)，分别是(姓名、性别、年龄、与户主关系等)。
2、丙方有正式户口_________人，分别是(姓名、性别、年龄、与户主关系等)：____________________________________________。
(二)被拆除房屋是非住宅时：
1、乙方情况：_________________________________
2、丙方情况：_________________________________
第三条房屋拆迁补偿选择第________种方式：
1、货币补偿。2、房屋产权调换。
第四条被拆迁房屋的货币补偿方式
(一)货币补偿金额的确定选择第_________种方式：
1、根据当地政府公布的货币补偿基准价由当事人协商确定价格。
2、根据当事人共同推荐的评估机构评估的市场价格确定。
3、当事人对评估机构的选定意见不统一时，按房屋拆迁管理部门确定的评估机构评估的'市场评估价确定。
4、当事人约定的其他作价方式。
(二)房屋装潢作价方式：________________________________
(三)被拆迁房屋补偿金额:_______________________________
1、房屋货币补偿金额。被拆迁房屋建筑面积__________平方米，按建筑面积每平方米_________元计价，小计____________元。
2、装潢补偿金额___________元(若房屋货币补偿金额含装潢补偿，此项可不另行计算)。
3、附属物及构筑物补偿金额____________元。
以上三项合计补偿金额________________元。
(四)房屋货币补偿的币种__________，补偿金额由甲方于______年_____月_____日前支付给乙方，支付方式：_______________________。
(五)实行货币补偿的，甲方对丙方不再承担安置责任，由乙方对丙方进行安置。
第五条房屋产权调换补偿方式
(一)甲方提供位于_________________，结构____________，用途_____________，房屋号_________，建筑面积_________平方米的现房、期房，产权调换房屋的楼层、房号的确定方法：___________________________________________________。
产权调换的安置房屋应符合以下标准：
1、甲方提供给乙方的安置房屋，应当符合国家质量安全标准;
2、房屋内应当有以下设施：
3、房屋装饰与设施标准见附件二
4、新建房屋竣工后质量应经_____________________登记备案。
(二)被拆迁的房屋及产权调换的安置房屋的价格均按本协议第四条第(一)、(二)、(三)款统一方式进行确定，并结清产权调换差价。
(三)按被拆迁房屋与产权调换的安置房屋的价格结算产权调换差价。差价金额______________________________。
(四)产权调换差价币种：________，差价由_____方于______年_____月_____日前向_______方支付，支付方式：________________________。
第六条房屋产权调换的过渡安置
(一)过渡方式按以下第_____________方式确定。
1、乙方、丙方选择自行过渡安置;
2、由甲方提供周转房过渡安置。
(二)乙方、丙方过渡期限自______年_____月____日至______年____月_____日。
(三)乙方、丙方选择自行过渡安置的，甲方应当按本协议第七条的约定向乙方、丙方支付临时安置补助费;乙方、丙方选择由甲方提供周转房过渡安置的，其周转房的地址：______，建筑面积________平方米。
(四)甲方保证乙方、丙方在过渡期限内按本协议第五条规定进行安置。乙方、丙方使用甲方提供的周转房的，应当在得到安置房后___________日内腾空周转房。
第七条房屋拆迁补助费
(一)甲方按________规定标准，支付乙方、丙方搬迁补助费________元，临时安置补助费_________元，其他补助费__________元，共计_________元。
(二)拆迁非住宅房屋，甲方按___________规定标准，支付乙方、丙方设备搬迁和安装补助费___________元，因拆迁造成停产、停业损失补偿费__________元，其他补助费________元，共计____________元。
(三)房屋拆迁补助费的币种：________，甲方应于_____年______月_______日前支付给乙方、丙方，支付方式：________。
第八条乙方、丙方在________年_______月_______日前应将被拆迁房屋腾空，并交甲方拆除。第九条乙方、丙方的违章建筑及其附属设施应在____年______月_______日前自行拆除，逾期不拆除的，甲方有权拆除。
第十条逾期安置的违约责任。
(一)甲方应在本协议第六条第(二)项约定的临时过渡期期满前保证乙方、丙方按期回迁，逾期不能回迁的，甲方应在临时过渡期满______天前通知乙方、丙方，按下列约定处理：
1、甲方按本协议第七条约定的临时安置补助费的2倍向乙方、丙方加付临时安置补助费。
2、逾期________个月内，甲方按本协议第七条约定的停产、停业损失补偿费的_________%向乙方、丙方加付停产停业损失补偿费;逾期超过_________个月，甲方按本协议第七条约定的停产、停业损失补偿费的________%向乙方、丙方加付停产停业损失补偿费。
3、逾期12个月的，乙方在征得丙方同意的情况下有权要求重新选择货币补偿或另行选择安置房。
(二)乙方、丙方在临时过渡期内，收到甲方安置通知(通知方式为_________________)之日起4个月内，应到甲方办理安置手续;甲方应从发出安置通知后再支付乙方、丙方四个月临时安置补助费;逾期不到甲方办理安手续的，不再享受各种补助费或补偿费。
第十一条甲方关于安置房标准的违约责任。
(一)甲方交付的安置房标准应符合第五条第(一)项及附件二标准的约定。达不到约定标准的，乙方有权要求甲方按约定标准进行整改，并赔偿______________元。
(二)安置房屋面积确认及面积差处置方式：
本款规定以建筑面积、套内建筑面积、使用面积(本款中均简称面积)为依据进行面积确认及面积差异处置。
本协议约定面积与产权登记面积有差异的，以产权登记面积为准。产权登记中面积记载不明确的，应由原产权登记部门重新确认。
安置房交付后，产权登记面积与本协议约定面积发生差异，甲、乙双方同意按_____种方式进行处置：
1、双方自行约定：________________________________________________。
2、双方同意按以下原则处置：
(1)面积误差比绝对值在3%以内(含3%)的，按第五条规定原则据实结算差价。
(2)面积误差比绝对值超出3%的，当产权登记面积大于本协议约定面积时，面积误差比在3%以内(含3%)部分的房价款按第五条规定原则据实结算差价;超出3%部分的房屋价款，如果安置房屋价值大于被拆迁房屋，不找差价，如果安置房价值小于被拆迁房屋价值，甲方按超出3%部分的房屋价款的双倍返还乙方。
(3)面积误差比绝对值超出3%的，当产权登记面积小于本协议约定面积时，面积误差比在场3%以内(含3%)部分的房价款按第五条规定原则据实结算差价;超出3%部分的房屋价款，由甲方按超出3%部分的房屋价款的双倍返还乙方。
面积误差比=(产权登记面积-协议约定面积)/协议约定面积×100%
第十二条甲方逾期支付拆迁补偿资金(货币补偿、搬迁补助费、临时安置补助费、设备搬迁安装补助及损失费、停产停业补偿费)的违约责任。
甲方如未按本协议规定的时间付款，按下列第_________种方式处理：
(一)按逾期时间，分别处理(不累加)
1、逾期在__________日之内，自本协议规定的应付款期之第二天起至实际全额支付应付款之日止，甲方按日向乙方、丙方支付逾期应付款的万分之_____的违约金，协议继续履行;2、逾期超过_____日后，自本协议规定的应付款之第二天起至实际全额支付应付款之日止，甲方按日向乙方、丙方支付逾期应付款的万分之________(该比率应不小于前款中的比率)的违约金，协议继续履行。
本条中的逾期应付款指依照本协议规定的到期应付款与该期实际已付款的差额;采取分期付款的，按相应的分期应付款与该期的实际已付款的差额确定。
(二)_______________________________________________。
第十三条其他违约责任：
第十四条本协议在履行过程中发生的争议，由当事人协商解决;也可由当地工商行政管理部门调解;协商或调解不成的，按下述第_______种方式解决：
(一)向___________仲裁委员会申请仲裁。
(二)依法向人民法院起诉。
第十五条本协议未尽事项，可由双方约定后签订补充协议(附件三)
第十六条协议附件与本协议具有同等法律效力。本协议及其附件内，空格部分填写的文字与印刷文字具有同等效力。
第十七条本协议自双方签字盖章之日起生效。
第十八条本协议一式_______份，甲、乙、丙方各持______份。
甲方(签章)：______________乙方(签章)：___________________丙方(签章)_________________
委托代理人：)：______________委托代理人：)：______________委托代理人：)：______________
______年______月______日 ______年______月______日 ______年______月______日
第五篇：房屋拆迁货币补偿协议书
发包方：_________(简称甲方)
承包方：_________(简称乙方)
为了使梁毓兵、梁毓青弟兄的房子工程确保安全保质量完成，明确甲、乙双在各项工程中的责任，经甲、乙双方共同协商，达成如下协议：
一、工程内容：梁毓兵、梁毓青，在高登建房工程所有砼工、钢筋工、水电工、泥工，从浇地梁起至两层半上面楼梯棚，水池浇在楼梯棚内，蓄水池，四周女儿墙，女儿墙砌1米高，室内地板砖至房顶地板砖，房顶防水不在，卫生间、厨房满贴墙砖，楼梯间贴墙裙砖1.2米高，房间、客厅贴踢脚砖，墙面顶面双飞粉。要工架模钉子、铁丝由甲方供给，脚手架搭拆、脚手架用铁丝由甲方供给，以上所有每道工序完工时场地清理干净。
二、工程质量：乙方必须严格按国家规范标准操作，工程质量等级必须达到国家质量验收，如若乙方违反有关规范、规定和标准要求，造成的.工程质量事故及各种损失均由乙方负责赔偿，甲方不负任何责任。
三、工程安全：乙方所有进场操作人员必须严格按照现行建筑工程安全规程和甲方的安全施工要求进行施工操作。如若违章操作造成的一切安全事故，乙方所有人员必须严格按甲、乙双方签订的《安全责任合同书》上所进行，否则造成的一切后果由乙方负责，甲方不承担任何责任。
四、工程管理：乙方签订协议人必须每天亲自到工地安排指挥工种，乙方所有进场人员必须听从指挥人员和甲方的安排和调动。
五、材料管理：乙方进场操作人员必须做到爱惜甲方的各种材料，砌砖时多用半砖块，每天砌砖要收落地都用完。
六、工程单价按实际浇灌面积计算，每平方米单价壹佰柒拾元整(￥170.00)。
七、工期：从浇地梁起算，165天内完工。
八、付款方式：双方签订合同后，从地梁到一层板浇灌好付15000元，二层板浇灌好付15000元，以上半层至楼梯棚浇灌好付15000元，其余的待工程完工验收后一次性付清。
以上各条希望乙方进行操作人员严格遵照执行。
本合同一式两份，甲、乙双方各持一份，自双方签字之日起生效。
甲方(公章)：_________
乙方(公章)：_________
法定代表人(签字)：_________
法定代表人(签字)：_________
_________年____月____日
_________年____月____日
第六篇：房屋征用补偿协议书
甲方：xxxx有限公司
委托代理人：xx
乙方：xxx、系死亡人xxx之父母。
乙方xxx供养的全体亲属处理xxx死亡的相关善后事宜。
甲方单位职工xxx20xx年5月日参加工作，于20xx年6月xx日18点下班后在宿舍内休息因患有xxxx疾病，起床后感觉眩晕随经同公司工友送往衡水市第五人民医院救治，因病情严重后转到衡水市哈励逊国际和平医院住院治疗，经抢救无效死亡。基于上述事实及相关的.法律规定，甲、乙双方自愿放弃工伤认定申请，已共同确定xxx为非工伤死亡。xxx于xxxx年xx月xx日出生，供养亲属情况：
父亲姓名：
年龄：
出生日期：
职业：
家庭住址：
母亲姓名：
年龄：
出生日期：
职业：
家庭住址：
为妥善处理xxx死亡的善后事宜，双方在平等协商的基础上，自愿达成如下协议：
一、甲、乙双方依据《中华人民共和国劳动保险法实施条例》非因工死亡职工的丧葬补助金为本企业职工2个月的平均工资20xx元、供养亲属补助金供养人为2人的为本企业职工9个月的平均工资9000元。
二、甲方以人道主义精神发展为本，衡水市第五人民医院、哈励逊国际和平医院关于xxx的住院救护费12000元，停尸费3500元由甲方承担。除法律规定之外，甲方另外再一次性补偿乙方死亡补助金、供养亲属补助金、丧葬补助金、六个月的平均工资等费用共计39000元整。
三、乙方领取上述各项费用后，本合同自签订之日起甲方已履行了补偿给付义务。
四、乙方自愿放弃就甲方补偿后所享有仲裁、诉讼的权利。
五、乙方补偿款项在供养亲属人数及合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关。
六、协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。
七、本协议的最终解释权归甲方。
八、本协议自甲、乙双方签字或盖章之日起发生法律效力，协议一式三份，具有同等法律效力，甲方执两份，乙方执一份。
甲方：(盖印)
委托代理人：
乙方：
签订时间：___年___月__日