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甲方：
乙方：
一、拆迁项目：
二、拆迁地点：
三、拆迁时间：
四、拆迁范围：
五、实施拆除工程的施工企业应是具备三级以上资质的建设企业。
六、乙方应成立拆迁安全督察小组，由专人负责拆迁安全，确保做到100%无安全事故。在施工区域设置明显标志，对于时间较长的施工项目要做封闭处理，施工人员应在施工区域内活动，不得随意进入非施工区域。
七、施工队伍的安全防护器材必须配置到位，安全措施得力。
八、拆除现场设置安全围档，布置安全警戒。施工时随时监视被拆除建筑物的变化，发现险情立即通知拆除工作人员撤离现场，同时疏导行人及围观人员，维护施工现场的秩序。对危险的部位、地段、交通道口要悬挂警示标志，夜间设红灯警示。
九、认真检查各种机具和设备的使用和维修情况，对易损的施工用具如钢丝绳等要经常进行检查，必要时要做强度或承载试验/
十、落实消防管理制度，增强防火安全工作力度，杜绝火灾、火警事故发生。
十一、根据拆除建筑的情况，乙方向拆迁办缴纳 元拆除安全保证金，拆除完毕安全无事故的，拆迁办及时返还拆除安全保证金。
十二、本责任书一式两份，签字双方各持一份
甲方：____________乙方：____________
联系电话：_______联系电话：________
______年___月___日______年___月___日