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遵循老有所养、老有所医、老有所乐，使住院老人衣食无忧，精神愉快，得到全方位的照料，经敬老院与住院老人、监护人协商一致签定协议如下：
一、申请住院老人身体健康，生活能自理，不需要特别护理，并能遵守敬老院管理的一切规章制度，否则监护人接回。
二、住院人在住院期间，因病不能自理的情况下，监护人要将住院人接回家，敬老院无供养不能自理老人的能力，目前敬老院无护理不能自理人员的护理人员。
三、住院人遇有生病需住院治疗时，监护人到医院陪护，敬老院协助办理住院手续，如遇监护人不能尽到陪护义务，视情况敬老院将住院人送回监护人家中。
四、住院老人办理住院手续时，每月按500元供养金交敬老院，否则不能入住敬老院。
五、住院人、监护人、敬老院都有为住院老人服务的义务，这是传统美德的具体表现，任何人都应为老人所想、为老人所做不能有怨言。
六、此协议自签字之日起生效，一式叁份，住院人、监护人、敬老院各一份，必须遵守，有一方不能做到或遇有个别情况可另行商议。
监护人：敬老院：
电话：电话：
住院人：
年月日
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