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男方：___________________，_____族，_____年_____月_____日出生，
身份证号码：_______________________________，
住址：___________________________________，
联系电话：__________________________。
女方：___________________，_____族，_____年_____月_____日出生，
身份证号码：_______________________________，
住址：___________________________________，
联系电话：__________________________。
男女双方自_____年_____月开始恋爱，现经双方充分协商后，一致同意解除恋爱关系，现就分手等事宜达成如下协议：___________
一、解除恋爱关系
男女双方自愿解除恋爱关系。
二、补偿
1、男方自愿向女方补偿人民币_____________元（大写：________________________）。
2、支付期限、方式：___________
男方需于_____年_____月_____日前，通过银行汇款方式支付上述款项；男方应将款项转账至女方指定账户：___________银行卡号：______________________，开户行：____________________。
三、解除恋爱关系后，一方不得干预另一方的生活，不得向第三方泄露另一方的'个人隐私及商业秘密，不得有故意损害另一方名誉的行为，不得以任何理由扰乱对方正常的工作和生活。
四、因男方个人原因（如：___________不给付钱款、干扰另一方生活等）导致未按照本协议约定办理，须向女方支付违约金人民币______元（大写：________________________）。
五、双方承诺对该协议书的字、词、义非常清楚，并愿意完全履行本协议，不存在受到胁迫、欺诈、误解等情形。
六、本协议一式两份，双方各执一份，均具同等法律效力，在双方签字后立即生效。
七、如本协议生效后在执行中发生争议的，双方应协商解决，协商不成，任何一方均可向人民法院起诉。
男方（签字、捺印）：___________
______年______月______日
女方（签字、捺印）：___________
______年______月______日