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甲方:
姓名:_________
性别:_________
民族:_________
住址:__________________
身份证号码:_______________
联系电话:_________
乙方:
姓名:_________
性别:_________
民族:_________
住址:__________________
身份证号码:______________
联系电话:_________
事由:_______年____月____日___点左右,甲方因在________,致使乙方________受伤,后甲方在第一时间积极主动的出钱、出力护送乙方在________医院治疗,现已全部治愈出院。
现甲、乙双方根据各自的过错程度,经充分协商,自愿达成如下协议:
一、甲方同意一次性支付给乙方因______________________受伤住院产生的医疗费、摩托车修理费及各项其他误工赔偿费用人民币________元(大写:________元整)给乙方。
二、_______年____月____日____点后,乙方今后出现其他任何问题甲方再不承担相应的'责任,乙方也不再因此事再追究甲方的任何责任。
三、本协议书一式两份,甲、乙双方各执一份,自签字之日起生效,双方不得反悔。
甲方签字:__________________
20__年__月__日
乙方签字:__________________
20__年__月__日
甲方:_______________ (医疗机构)
乙方:_________________ (患方)
甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定,经协商,在完全自愿的情况下达成如下协议:
一、患者基本情况:
姓名: 年龄: 性别: 籍贯: 住 址:
身份证号: 住院号:
疾病诊断:
治疗结果:
二、 方共同认定的医疗事故等级:
三、 医疗事故原因
四、 赔偿数额
1、医疗费: 元;
2、误工费: 元;
3、住院伙食补助费: 元;
4、陪护费: 元;
5、残疾生活补助费: 元;
6、残疾用具费: 元;
7、丧葬费: 元;
8、被抚养人生活费: 元;
9、交通费: 元;
10、住宿费: 元;
11、精神损害抚慰金: 元;
12、患者死亡参加丧葬活动的`患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、 住宿费: 元(不超过2人)
合计: 元
五、 偿款给付时间:
六、 违约责任
七、 其他
1、 出院处理:
2、 如为死亡患者,尸体处理
3、 其他
八、 上述协议经双方签字或盖章后生效。
甲方: 乙方:
代理人:代理人:
日期: 日期:
见证人: 日期:
注:具体条款根据不同情况可以增减
甲方:身份证号:
乙方:身份证号:
经甲乙双方友好协商,现就交通事故相关理赔事宜达成以下协议:
一、事件简要经过
20__年_月__日晚_时许,甲方车辆(车型:起亚牌____车牌号:鄂_____)与乙方车辆(车型:北京现代__车牌号:鄂_____)在__公路岳口段发生碰撞交通事故,双方车辆严重受损,甲方车辆上有一位乘客受伤(女性,70岁,额头冲击受伤),已送_____中心医院救治,目前正在住院观察治疗。事故发生后,__交警中队已现场勘查,事故结果正在处理中,初步判定乙方负完全责任。
二、理赔条款
1、甲方要求乙方于20__年_月__日__时前预付甲方受伤人员医药费、护理费、营养费陆仟元,20__年_月__日__时前再付肆仟元,共计壹万元。
2、甲方车辆由乙方负责按甲方指定的4S店保修完好,达到甲方要求,并补偿甲方车主壹仟元精神损失费。修车期间发生的拖车费用及其它交通费用由乙方承担。
3、甲方受伤人员治愈出院后若出现因本次交通事故引起的后遗症,甲方有进一步追究乙方责任的`权利。
三、违约责任
若乙方不履行上述理赔条款之要求,甲方有权要求交警部门将事故调查意见书诉至法院判决,并追究乙方车主的责任。
四、本协议一式两份,双方各执一份。双方签字(盖手印)后生效。
甲方:乙方:
年 月 日
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