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甲方：_____________________，性别______，民族__________，身份证号：____________________________________，联系电话：________________________
乙方：_______________________，性别______，民族__________，身份证号：____________________________________，联系电话：________________________
乙方于_______年______月______日因工作时被机器损伤右手臂，甲方于当日送乙方住______县人民医院，后转至______市第一人民医院进行治疗，乙方于_______年______月______日出院，共计住院______天。双方于____________年______月______日在______X主持调解下，本着公平公正的原则，双方自愿达成如下民事和解协议：
一、在乙方住院期间，甲方已支付费用如下：
______县人民医院医疗费______元，______市第一人民医院医疗费______元，护理费______元，住院期间伙食补助费______，交通费______元，共计____________元。
二、事后经双方自愿协商，达成一致，甲方再给付乙方务工费、医疗补助费、后期治疗费、残疾赔偿金共计人民币______元(小写：______)。
三、自甲乙双方签订协议后，乙方收到甲方给付的`款项之日起，此事便一次性解决，今后，乙方不得再向甲方提出任何要求，并且乙方不得再就此事提起任何方面的诉讼。
三、此协议自双方签字之日起生效。
四、该协议一共两页，______式______份，甲乙双方各执______份，保留一份，存档保留一份。
甲方：_________
乙方：___________
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