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甲方：，身份证号：住址：
乙方：，身份证号：住址：
事故经过：
年 月 日 时， 驾驶摩托车（牌号为），沿 路由 向 行驶，至 处时，由于下雨造成道路湿滑， 为避开行人 ，但刹车不及，因此将 刮倒。 立即将 送至某某医院进行检查、救治，经某某医院详细检查，确诊 并无大碍，只是（以医院的检查报告为准对伤情进行一个描述）。经过医院对 进行了一系列必要的处理后， 决定出院。
现 、 双方经过充分协商，自愿达成如下和解协议：
1、 除支付 某年某月某日至某年某月某日的医疗费外（以医院出具的收费单据为准），另行赔付 人民币 元（大写）。
2、本协议签订当日 需一次性将元的赔偿款全部支付给 。
3、本协议签订后， 与 之间再无其他任何纠纷， 及其代理人不得就本次事故所导致的损害向 主张任何权利。
4、本协议签订当日乙方需向甲方提供如下材料原件：
（1）门诊病例一份；住院、出院记录一份。
（2）医疗费收据（共计张，金额为元）。
本协议一式两份甲、乙双方各执一份，由双方各保留一份。
本协议自签订之日起生效，具有同等法律效力。
甲方：乙方：
年 月 日 年 月 日
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