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甲方:(伤者) 身份证号码:
甲方监护人代理人: 身份证号码:
乙方: 身份证号码:
乙方监护人代理人: 身份证号码:
经甲乙双方友好协商,就甲方被乙方伤害一案的有关赔偿问题自愿达成协议如下:
一、 乙方一次性赔偿甲方人身伤害所造成的医疗费、误工费、住院伙食补助费、护理费、交通费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金等所有费用,其中乙方支付给甲方 元整。
二、 以上款项于本协议签署之日通过银行一次性支付给甲方,甲方收款后为乙方出具收条。
三、 乙方对于造成甲方受伤的行为深表悔恨和歉意,甲方对乙方也表示谅解,
在收到上述款项后,甲方承诺放弃追究乙方 的一切法律责任,双方对经济赔偿问题一次性解决完毕。由于事发后乙方积极进行经济赔偿并多次到医院看望受伤者,且乙方年龄还小,甲方也愿意向司法机关提出建议,恳请司法机关免予追究乙方 的刑事、民事、行政责任,给乙方一个改过自新的机会,今后甲方的医疗、生活、工作等一切问题与乙方再无关联,双方脱离本案关系。
四、 本协议一式 份,甲乙各方以及办案司法机关各执一份,由双方签字按指印后即生效。
甲方(当事人): 甲方监护人代理人:
乙方(当事人): 乙方监护人代理人:
年 月 日
甲方:______,身份证号:______,住址:______
乙方:______,身份证号:______,住址:______
事故经过:______
现______、______双方经过充分协商,自愿达成如下和解协议:
1、甲方除支付乙方_________年______月______日至______年______月______日的医疗费外(以医院出具的收费单据为准),另行赔付乙方人民币______元(大写)。
2、本协议签订当日林某需一次性将______元的赔偿款全部支付给乙方。
3、本协议签订后,甲方与乙方之间再无其他任何纠纷,乙方及其代理人不得就本次事故所导致的损害向甲方主张任何权利。
4、本协议签订当日乙方需向甲方提供如下材料原件:
(1)门诊病例一份;住院、出院记录一份。
(2)医疗费收据(共计张,金额为元)。
本协议一式两份甲、乙双方各执一份,由双方各保留一份。
本协议自签订之日起生效,具有同等法律效力。
甲方:______乙方:______
______年______月______日______年______月______日
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