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甲方：
乙方
经甲乙双方协商，现就年月日，甲方与乙方产生纠纷一事，自愿达成如下和解协议：
一、甲方一次性赔偿乙方人身伤害所造成的医疗费，误工费，精神损害抚慰金等所有费用，共计人民币。
二、上述款项于双方签署本协议当日由乙方一次性给付甲方，甲方收款后出具收条；甲方支付上述款项后，乙方不得再因任何原因向甲方及其家属索要任何款项或赔偿金。
三、甲方对于造成乙方受伤的行为深表歉意，乙方承诺从此不再打扰甲方，不再与甲方有任何民事纠纷。
四、乙方对甲方表示谅解，在收到上述款项后，乙方放弃追究甲方伤害行为的一切法律责任，双方对经济赔偿问题一次性解决完毕。
五、见证人对上述协议的签订与履行进行见证。
六、本协议一式四份，甲乙双方各执一份，本协议由双方或双方代理人签字或公证后生效。
甲方（签字）
乙方（签字）
日期：
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