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甲方(收养人)： (姓名、住址)
乙方(送养人)： (姓名、住址)
甲乙双方就收养 (被收养人姓名)达成协议如下：
第一条被收养人的基本情况
(写明：被收养人的姓名、性别、年龄、健康状况、现住址)
第二条收养人 是 单位的 (职务)，现年 岁(已婚的，收养人为夫妻双方)，住在 市 区(县) 街 号。
第三条收养人 的基本情况(写清楚收养人的健康、财产等收养法规定的条件)符合收养的条件。
第四条送养人的基本情况(写明送养人的姓名或者名称，为什么要送养的理由)。
第五条收养人×××保证在收养关系存续期间，尽扶养被收养人之义务。
第六条甲乙双方在本协议签订后×日内，到××民政局办理收养登记手续。本收养协议自 公证机关公证之日起生效。
甲方： (签字、盖章) 乙方： (签字、盖章)
年 月 日