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甲方:
乙方:
特有,因尚未能购买工伤保险,基于该员工个人意愿,与我司达成如下协议:
1、工作时间内在厂区及周边若发生任何人身意外或事故,概与公司无关,本人承担一切责任及后果。
2、上下班途中若发生交通或其他事故,概与公司无关,本人承担一切责任及后果。
3、双方签字有效;协议期限为,或员工成功购买保险,本协议将自动失效。
4、本协议解释权归XXXX公司所有。
甲方:
日期:
乙方:
日期:
中国太平洋财产保险股份有限公司山西分(支)公司:
我公司(单位)于 年 月 日时分由于事故,造成意外受伤,损失共计 元。我司为其投保了险,保险单号码 ,保险期间 年 月 日至 年 月 日。我司承诺领取上述保险赔偿金共计 人民币整(rmb 元),之后贵司不再负有任何关于本次事故的其他经济或法律责任,我司同意放弃其他任何关于本次事故本合同项下的利益主张。并作出以下承诺保证:
一、针对本次事故我司今后出现任何问题均与贵司无关;
二、我司今后不得再因此事向贵司主张任何权利,包括不得诉讼,并不得做任何有损或影响贵司形象或利益的行为;
三、我司保证领取此保险赔偿金以后,任何本次事故相关方不得就此事再向贵司提出索赔,该案任何受益方如就此事与贵司产生任何法律纠纷均由我司承担一切法律责任和后果,均与贵司无关;
四、本保证书的签订并不直接或间接的表示贵司认可对我司此事负有过错或法律责任;
五、我司如违反本保证书,则贵司有权要求我司返还全部费用并赔偿其他损失;
签字盖章: (公章)
年 月 日