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男方：________
女方：________
男方____与女方____现因夫妻感情彻底破裂自愿离婚，经双方商定，对有关事项达成以下协议：
一、孩子抚养
双方婚生女_____由男方抚养，女方一月_____日前支付共计____元人民币抚养费。女方____月逢双周周六上午九点到男方处接孩子探视，于当日下午七点之前送回男方住处。
二、双方共同财产分割方案如下
夫妻双方共有的____于___市_______弄___号____室房屋登记在双方名下，系双方共同财产。现双方约定：
离婚后，该套房屋归男方所有，女方配合男方办理产权变更登记手续。因办理产权变更登记手续所应支付的一切税费由男方承担。
为保障子女的居住和生活环境，女方放弃该套房产的共同财产分割折价款。
三、医疗费用
女方自愿自筹______元人民币作为父母义务抚养子女期间的医疗费用，若以上钱款不足以支付以上医疗费用，超出______部分，由男方承担。
四、双方各自名下的其它财产归各自所有。
五、夫妻双方在婚姻关系存续期间内无其它共同债权债务；个人名下的债权债务离婚后由各自享有和承担。
上述协议事项，双方保证切实履行；协议内容如有隐瞒、欺骗、责任自负。
男方：________(签字)女方：________(签字)
____年____月____日____年____月____日
(本协议一式三__份，当事人双方各执__份，交婚姻登记机关存档备案__份)