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男方:_________,汉族,______年____月____日生,住____________________________,身份证号码____________________________。
女方:_________,汉族,______年____月____日生,住____________________________,身份证号码____________________________。
男方与女方于______年____月相识,并于______年____月____日在_________民政局登记结婚,婚后于______年____月____日生育一儿子,名_________。因____________________________致使夫妻双方感情破裂,且已无任何和好可能,现经双方自愿协商达成一致意见,订立离婚协议如下:
一、男女双方均自愿离婚
二、子女抚养、抚养费及探望权
1、子女_________由方抚养,随方生活,抚养费由双方共同承担,方每月向方支付抚养费(包含生活费、教育费、医疗费等)元。____方应于每月的1日前将抚养费转账到____方指定的__________银行账户内,账号:_________________________。如果儿子抚养期间产生一次性大额支出的,双方可再协商解决。
2、如方不能按时支付抚养费的,每天加收万分之五的赔偿金。
3、抚养费支付至子女年满18周岁止,超过18周岁以后,确定有必要支付抚养费时(如子女上大学期间暂无经济来源),双方应当共同承担该部分费用。
4、离婚后一年内子女户口迁到____方,____方应协助配合办理,如果____方不配合办理,则赔偿____方经济损失________元人民币(大写:________________)。
5、离婚后,____方未经____方书面同意,不得改变儿子的姓氏,擅自改变的,应及时恢复原来的姓氏,并一次性支付____方赔偿金_________元人民币(大写:________________)。
6、____方应悉心抚养儿子,不得有虐 待、遗弃、家庭暴力等行为,否则,方有权变更孩子抚养权。
7、____方每个月可以在不影响儿子学习、生活的情况下,探望儿子______次,____方在周六上午八点接儿子到____方居住地,于周日下午六点送回____方居住地,但应提前通知____方,____方也可以到学校探望,寒暑假可以与儿子共同生活______天,如____方临时或春节探望,可提前一天与____方协商,达成一致意见后可探望,____方有协助的义务。如方侵犯方探望权,方有权变更孩子抚养权。
8、甲、乙双方任何一方对儿子身心健康有损害行为的,将视为放弃抚养、教育的权利和义务,另一方有权要求变更直接抚养权或中止、取消探望权。
三、夫妻共同财产的处理
1、存款:
双方共同存款共计_元,其中,男方存款_元,女方存款_元,各自名下存款归各自所有。
2、房屋:
(1)夫妻购有坐落在________市_____________路____________________住房一套,合同价人民币________万元(大写:___________________________),现值人民币________万元(大写:__________________________)。购房时以____方主贷人贷款________万元(大写:________________________),现剩余贷款本金________万元(大写:______________________)。该房购买时首付________万元(大写:______________________)。现协商该套房产归____方所有,由____方一次性给付____方现金________万元(大写:______________________),此款在本协议签订后日付清。
(2)____方有义务自离婚之日起配合____方办理产权变更手续,以及贷款主贷人变更手续,因办理产权变更登记手续所应支付的一切税费由承担,银行解押款由方承担。相关变更手续在办理完离婚手续后日内即予以办理。若由于____方不予配合____方办理房产转移而给____方带来的不必要的损失,____方必须赔付____方________万元(大写:_____________________)。
3、车辆:
双方婚后共同购置的车辆(车牌号:车架号:)。
原购买价格人民币________万元(大写:___________________________),现值人民币________万元(大写:__________________________)。购车时以____方主贷人贷款________万元(大写:________________________),现剩余贷款本金________万元(大写:______________________)。该车购买时首付________万元(大写:______________________)。现协商该车辆归____方所有,由____方一次性给付____方现金________万元(大写:______________________),此款在本协议签订后日付清。
(2)____方有义务自离婚之日起配合____方办理所有权变更手续,以及贷款主贷人变更手续,因办理所有权变更登记手续所应支付的一切税费由承担,解押款由方承担。相关变更手续在办理完离婚手续后日内即予以办理。若由于____方不予配合____方办理所有权转移而给____方带来的不必要的损失,____方必须赔付____方________万元(大写:_____________________)。
4、其他财产:
(1)双方共有的家电及家具总折价_____万元(大写:________________),现协议由____方所有,由____方一次性给付____方现金________万元(大写:___________________),此款在本协议签订后日付清。
(2)双方各自的衣物及私人生活用品归各自所有(附物品清单)。
四、债务的处理
双方确认在婚姻关系存续期间没有发生任何共同债务,任何一方如对外负有债务的,由负债方自行承担。任何一方隐瞒债务,导致另一方承担责任的。另一方除可以向隐瞒债务的一方全额追偿外,还可以按照被隐瞒债务总额的30%要求其承担违约责任。
五、一方隐瞒或转移夫妻共同财产的责任
任何一方不得隐瞒、虚报、转移婚内共同财产或婚前财产。如任何一方有隐瞒、虚报财产,或在签订本协议之前两年内有转移、抽逃财产的,另一方发现后有权取得对方所隐瞒、虚报、转移的财产的全部份额,并追究其隐瞒、虚报、转移财产的法律责任,虚报、转移、隐瞒方无权分割该财产。
六、其他事项
1、本协议一式三份,自婚姻登记机关颁发《离婚证》之日起生效,男、女双方各执一份,婚姻登记机关存档一份。
2、如本协议生效后在执行中发生争议的,双方应协商解决,协商不成,任何一方均可向有管辖权的人民法院起诉。
3、离婚后,一方不得干预另一方的生活,不得向第三方泄露另一方的个人隐私及秘密,不得有故意损坏另一方名誉的行为,否则承担违约金_________元人民币。
男方:女方:
年月日 年月日
男方:-,-年-月-日生,现住 省 市 区 街道 路 花园 栋 号房,身份证号码: 。
女方:-,-年-月-日生,现住 省 市 区 街道 路 花园 栋 号房,身份证号码: 。
男女双方于20-年9月认识,于20-年3月18日在深圳市罗湖区登记结婚,婚后于20-年12月3日生育一子,取名刘小-。因双方性格严重不合难以相处致使双方感情完全破裂,已无和好可能,现夫妻双方经平等协商,自愿就离婚及相关事宜达成本协议如下,以兹双方共同遵守:
一、男、女双方自愿离婚,解除婚姻关系;双方同意于本协议生效后一周内前往婚姻登记机关办理离婚登记手续。
二、子女的抚养:
1、婚生子刘小-由男方抚养,随同男方生活。
2、女方自愿承担部分抚养费,女方每月支付向男方支付 元作为儿子张小-的抚养费,该款应于每月 日前支付至以下账号:
开户行:
户名:
3、如某一方经济情况发生重大变化的,双方可以就抚养费的承担比例重新协商;如孩子发生重大疾病、升学等情况需要大额费用支出的,女方同意适当增加抚养费。
4、除上述抚养费外,双方同意开设一个共管账户,双方均应于每年1月30以前向该账户存入人民币 元,作为孩子未来的教育基金,直至孩子完成大学本科学业。
5、女方可以每周末探视儿子或者带儿子外出游玩一次,但应当提前将外出计划告知男方,以便男方随时了解孩子的动态和状况。女方在获得男方同意的前提下,可以不定期的探视孩子或带其外出。孩子寒暑假时期,女方的探视可以适当增加,但应当提前与男方进行协调安排。
6、在张小-年满14周岁后,可以由张小-根据其意愿自由选择随同父母中的一方生活;届时,双方可就抚养费的承担另行协商。
7、如男方未尽抚养职责,或孩子随男方生活严重不利于孩子的身心健康的,女方有权要求变更抚养、监护权。
三、夫妻共同财产分割:
1、双方于年月购置位于省市区 街号 花园 栋号的住房(房地产权证号:深房地字 号)一套,已付清全额房款;该房产归 方所有,房屋内的现有家私家电均归方所有。
2、双方于年月购置位于省市区 街号 花园 栋号的住房(房地产权证号:深房地字 号)一套,目前登记在 方名下,尚欠按揭款元;该房产归 方所有,剩余的按揭款由方负责偿还。
3、双方拥有奥迪牌小轿车一辆,车牌号为粤B ,目前登记在 方名下,归 方所有;拥有凯迪拉克牌小轿车一辆,车牌号为粤B,目前登记在方名下,归方所有。
4、男方所持有的 公司 %股权,归男方所有。
5、男方经营的与其业务有关的个人网站(域名为: )归男方所有。
6、女方股票账户中所登记的“韶钢松山”三万股股票,归女方所有。
7、男女双方共有银行存款万元,其中 万元归男方所有,万元归女方所有。
8、双方各自的生活用品归各自所有;女方的金银首饰归女方所有。
9、双方共同确认,男方婚前购置的位于省市区 街号 花园 栋号的房产(房地产权证号:深房地字 号)为男方婚前财产,归男方所有。
10、在办理离婚登记后的三日内,双方应当互相配合,协助办理有关财产的权属转让、变更登记,所需税费均由受让人一方支付。
11、双方承诺:未向对方隐瞒重大共同财产;如有隐瞒,另一方有权要求该被隐瞒的'财产全部归其所有。
12、本协议涉及的财产分割不以离婚手续的办理为前提条件,即使一方反悔不配合办理离婚手续的,另一方也有权向法院起诉离婚并要求按照本协议分割共同财产。
四、共同债权债务:
双方对 享有债权 万元,该债权归方所有并由其行使;方行使债权时,另一方应当予以配合协助。
(如无共同债权债务的,则注明“双方无共同债权债务。)
五、其它
1、本协议一式三份,由双方签字后生效,双方各执一份,另一份交由民政部门办理离婚手续。
2、本协议未尽事宜,由双方协商后共同签订补充协议。
男方: 女方:
年 月 日 年 月 日
合同编号:_________
甲方(用人单位)名称:_________地址:__________________________性质:__________________________法定代表人(委托代理人):___________________
乙方(劳动者)姓名:____________性别:__________________________出生年月:______________________家庭住址:______________________居民身份证号码:________________
甲乙双方根据《民法典》等法律、法规、规章的规定,在平等自愿、协商一致的基础上,同意订立本劳动合同,共同遵守本合同所列条款。
一、合同类型和期限
第一条 甲、乙双方选择以下第_________种形式确定本合同期限:
(一)有固定期限:自_________年_________月_________日起至_________年_________月_________日止。
(二)无固定期限:自_________年月_________日起至法定的或本合同所约定的终止条件出现时止。
(三)以完成一定的工作(任务)为期限。
自_________年_________月_________日至工作(任务)完成时即行终止。
其中试用期自_________年_________月_________日至_________年_________月_________日止,期限为_________天。
二、工作内容
第二条 根据甲方工作需要,乙方同意从事_________岗位(工种)工作。
经甲、乙双方协商同意,可以变更工作岗位(工种)。
第三条 乙方应按照甲方的要求,按时完成规定的工作数量,达到规定的质量标准。
三、工作时间和休息休假
第四条 乙方实行_________工时制。
(一)实行标准工时工作制的,甲方安排乙方每日工作时间不超过_____小时,每周不超过_____小时。
甲方由于工作需要,经与工会和乙方协商后可以延长工作时间,一般每日不得超过_____小时,因特殊原因需要延长工作时间的,在保障乙方身体健康的条件下延长工作时间每日不得超过_____小时,每月不得超过_____小时。
(二)实行综合计算工时工作制的,平均每日工作时间不得超过_____小时,平均每周工作时间不得超过_____小时。
(三)实行不定时工作制的,工作时间和休息休假乙方自行安排。
第五条 甲方延长乙方工作时间的,应依法安排乙方同等时间补休或支付加班加点工资。
第六条 乙方在合同期内享受国家规定的各项休息、休假的权利,甲方应保证乙方每周至少休息_____天。
四、劳动保护和劳动条件
第七条 甲方要严格执行国家和地方有关劳动保护的法律、法规和规章,为乙方提供必要的劳动条件和劳动工具,制定操作规程、工作规范和劳动安全卫生制度及其标准。
第八条 甲方有义务负责对乙方进行政治思想、职业道德、业务技术、劳动安全卫生及有关规章制度的教育和培训。
第九条 乙方有权拒绝甲方的违法指挥,对甲方及其管理人员违法经营行为,有权提出批评并向有关部门检举控告。
五、劳动报酬
第十条 乙方试用期的工资标准为_________元/月。
(试用期间工资不得低于本单位同岗位职工工资的_____%)。
第十一条 乙方试用期满后,甲方应根据本单位的工资制度,确定乙方实行以下第_________种工资形式:
(一)计时工资。
乙方的工资由以下几部分组成:_________、_________、_________、____________;其标准分别为_________元/月、_________元/月、_________元/月、_________元/月。
如甲方的工资制度发生变化或乙方工作岗位变动,按新的工资标准确定。
(二)提成工资。
甲方应制定科学合理的工作量标准,提成工资单价为_________。
(三)其他工资形式。
具体约定可在本合同第_________条中明确。
第十二条 甲方应以法定货币形式按月支付乙方工资,发薪日为每月_________日,不得克扣或无故拖欠。
甲方支付乙方的工资,应不违反国家有关最低工资的规定。
第十三条 甲方安排乙方延长日工作时间,应支付不低于乙方工资_____%的工资报酬;安排乙方在休息日工作又不能安排补休的,应支付不低于乙方工资_____%的工资报酬;安排乙方在法定休假日工作的,应支付不低于乙方工资_____%的工资报酬。
第十四条 非因乙方原因造成甲方停工、停产、歇业,未超过一个月的,甲方应按本合同约定的工资标准支付乙方工资;超过一个月,未安排乙方工作的,甲方应按不低于当地失业保险标准支付乙方停工生活费。
第十五条 甲方安排乙方每日_____时到次日_____时工作的,每个工作日夜班补贴为____元。
第十六条 乙方依法享受年休假、探亲假、丧假等假期期间,甲方应按国家和地方有关规定的标准,或劳动合同约定的标准,支付乙方工资。
六、社会保险和福利待遇
第十七条 甲方应按国家和地方有关社会保险的法律、法规和政策规定为乙方缴纳基本养老、基本医疗、失业、工伤、生育保险费用;社会保险费个人缴纳部分,甲方可从乙方工资中代扣代缴。
甲乙双方解除、终止劳动合同时,甲方应按有关规定为乙方办理社会保险相关手续。
第十八条 乙方患病或非因工负伤的医疗待遇按照国家和地方有关政策规定执行。
第十九条 乙方工伤待遇按国家和地方有关政策法规执行。
第二十条 乙方在孕期、产期、哺乳期等各项待遇,按国家和地方有关生育保险政策规定执行。
第二十一条 甲方为乙方提供以下福利待遇:
七、劳动纪律和规章制度
第二十二条 甲方依法制定的各项规章制度应向乙方公示。
第二十三条 乙方应严格遵守甲方制定的规章制度、完成劳动任务,提高职业技能,执行劳动安全卫生规程,遵守劳动纪律和职业道德。
第二十四条 乙方违反劳动纪律,甲方可依据本单位规章制度,给予相应的行政处分、行政处理、经济处罚等,直至解除本合同。
八、劳动合同的变更、解除、终止、续订
第二十五条 订立本合同所依据的客观情况发生重大变化,致使本合同无法履行的,经甲乙双方协商同意,可以变更本合同相关内容。
第二十六条 经甲乙双方协商一致,本合同可以解除。
第二十七条 乙方有下列情形之一,甲方可以解除本合同。
1.在试用期间,被证明不符合录用条件的;录用条件为:
2.严重违反劳动纪律或甲方规章制度的;
3.严重失职、营私舞弊,对甲方利益造成重大损害的;
4.被依法追究刑事责任或劳动教养的。
第二十八条下列情形之一,甲方可以解除本合同,但应提前_____日以书面形式通知乙方:
1.乙方患病或非因工负伤,医疗期满后,不能从事原工作也不能从事甲方另行安排的工作的;
2.乙方不能胜任工作,经过培训或者调整工作岗位,仍不能胜任工作的;
3.双方不能依据本合同第二十五条规定就变更合同达成协议的。
第二十九条 甲方濒临破产进行法定整顿期间或者经营发生严重困难(地方政府规定的困难企业标准),经向工会或者全体职工说明情况,听取工会或者职工的意见,并向劳动保障行政部门报告后,可以解除本合同。
第三十条 乙方有下列情形之一,甲方不得依据本合同第二十八条、第二十九条终止、解除本合同:
1.患职业病或因工负伤达到国家规定不得终止、解除劳动合同等级的;
2.患病或负伤,在规定的医疗期内的;
3.女职工在孕期、产期、哺乳期内的;
4.复员退伍义务兵和建设征地农转工人员初次参加工作未满_____年的;
5.义务服兵役期间的;
6.担任集体协商代表在履行代表职责的;
7.符合法律法规、规定其他情况的。
第三十一条 有下列情形之一,乙方可以随时通知甲方解除本合同,甲方应当支付乙方相应的劳动报酬并依法缴纳社会保险:
1.在试用期内的;
2.甲方以暴力、威胁或者非法限制人身自由的手段强迫劳动的;
3.甲方不能按照本合同规定支付劳动报酬或者提供劳动条件的。
第三十二条 乙方解除劳动合同,应当提前_____日以书面形式通知甲方。
第三十三条 本合同到期,劳动合同即行终止。
甲乙双方经协商同意,可以续订劳动合同。
第三十四条 本合同期满后,双方仍存在劳动关系的,甲方应与乙方及时补签或续订劳动合同,双方就合同期限协商不一致时,补签或续订的合同期限应从签字之日起不得少于_________月。
乙方符合续订无固定期限劳动合同条件的,甲方应与其签订无固定期限劳动合同。
第三十五条 订立无固定期限劳动合同的,出现法定终止条件或甲乙双方约定的下列终止条件出现,本合同终止。
九、保守商业秘密和竞业限制
第三十六条 乙方在合同期内,应遵守甲方的保密规定,严格保守甲方的商业秘密。
不得利用工作之便,影响甲方的经营和形象,或与甲方竞争市场,损害甲方的利益。
第三十七条 乙方的工作岗位涉及甲方商业秘密或对甲方的生产经营有重大影响的,甲方可以在解除或终止合同前6个月内,调整乙方工作岗位,变更劳动合同中相关内容。
第三十八条 乙方掌握甲方商业秘密的,劳动合同终止或解除后_________年(月)内,不得到经营同类业务且有竞争关系的其他用人单位任职,也不得自己经营与甲方有竞争关系的同类业务,甲方应向乙方支付竞业限制经济补偿费_________元。
十、经济补偿与赔偿
第三十九条 甲方违反劳动合同的,应按下列标准支付乙方经济补偿金:
1.甲方克扣或者无故拖欠乙方工资的,以及拒不支付乙方延长工作时间工资报酬的,除在规定的时间内全额支付乙方工资报酬外,还需加发相当于工资报酬_____%的经济补偿金。
2.甲方支付乙方的工资报酬低于当地最低工资标准的,要在补足低于标准部分的同时,另外支付相当于低于部分_____%的经济补偿金。
第四十条 甲方解除乙方劳动合同,除本合同第二十七条规定的情形外,甲方应按国家和地方有关规定的标准支付乙方经济补偿金。
第四十一条 甲方解除本合同后,未按规定给予乙方经济补偿的,除全额发给经济补偿金外,还须按该经济补偿金数额的_____%支付额外经济补偿金。
第四十二条 乙方患病或者非因工负伤,经劳动能力鉴定委员会确认不能从事原工作,也不能从事甲方另行安排的工作而解除本合同的,甲方除按第三十八条执行外,还应发给乙方不低于_____个月工资的医疗补助费(月工资标准按甲方正常生产情况下乙方解除合同前_____个月月平均工资计算,若乙方月平均工资低于企业月平均工资的,则按企业月平均工资标准执行)。
患重病和绝症的还应增加医疗补助费,患重病的增加部分不低于医疗补助费的_____%,患绝症的增加部分不低于医疗补助费的_____%。
第四十三条 甲方发生故意拖延不与乙方续订劳动合同、与乙方订立无效劳动合同、违反规定或本合同约定侵害乙方合法权益以及解除劳动合同等情形之一的,给乙方造成损害,甲方应按下列规定赔偿乙方损失:
1.造成乙方工资收入损失的,按乙方应得工资收入支付给乙方,并加付应得工资收入_____%的赔偿费用;
2.造成乙方劳动保护待遇损失的,应按国家规定补足乙方的劳动保护津贴和用品。
3.造成乙方工伤、医疗待遇损失的,除按国家规定为乙方提供工伤、医疗待遇外,还应支付乙方相当于医疗费用25%的赔偿费用;
4.乙方为女职工或未成年工,造成其身体健康损害,除按国家规定提供治疗期间的医疗待遇外,还应支付相当于其医疗费用25%的赔偿费用;
第四十四条 乙方违反规定或本合同的约定解除劳动合同,对甲方造成损失的,乙方应赔偿甲方下列损失:
1.甲方为其支付的培训费和招收录用费;
2.对生产、经营和工作造成的直接经济损失;
3.本合同约定的其他赔偿费用。
十一、违反劳动合同的责任
第四十五条 当事人一方违反本合同时,应承担违约责任,向对方支付违约金_____%元。
第四十六条 其他违约责任
十二、双方约定的其他事项
第四十七条
十三、劳动争议处理
第四十八条 因履行本合同发生的劳动争议,当事人可以向本单位劳动争议调解委员会申请调解;不愿或调解不成,当事人一方要求仲裁的,应当自劳动争议发生之日起_____日内向_________劳动争议仲裁委员会申请仲裁。
当事人一方也可以直接向劳动争议仲裁委员会申请仲裁,对仲裁裁决不服的,可以向人民法院提起诉讼。
十四、其他
第四十九条 以下专项协议和规章制度作为本合同的附件,与本合同具有同等法律效力。
(一)_________
(二)_________
(三)_________
第五十条 本合同未尽事宜,双方可另协商解决;与今后国家法律、行政法规等有关规定相悖的,按有关规定执行。
第五十一条 本合同一式两份,甲乙双方各执一份。
第五十二条 乙方确定下列地址为劳动关系管理相关文件、文书送达地址。
如以下地址发生变化,乙方应书面告知甲方。
_________
(特别提示:以上条款内容甲乙双方在签署本合同前,均应事先仔细阅读,并详细了解本合同以及附件内容,双方签字后即行生效。
甲方(盖章):__________法定代表人(委托代理人)____________________(盖章):______________签约地点:_______________________年_____月____日
乙方(签章):__________签约地点:_______________________年_____月____日
甲方:
法定代表人或委托代理人: 通讯地址; 邮政编码:
乙方:姓名 性别
居民身份证号码
出生日期 年 月 日
家庭住址 邮政编码
户口所在地 省(市) 区(县) 街道(乡镇)
通讯地址 邮政编码 电话
鉴于乙方为退休人员,不具备劳动法律关系的主题资格。根据《中华人民共和国民法通则》、《中华人民共和国合同法》和有关规定,甲乙双方经平等协商一致,自愿签订本聘用合同,共同遵守本合同所列条款。
第一条 本合同期限为 年。
本合同于 年 月 日生效,至 年 月 日终止。如合同到期,双方经协商同意续签将重新签订劳务合同,否则,本合同到期后自动终止。
第二条 乙方承担的工作内容、要求为:
第三条 乙方提供工作的方式为:按甲方要求执行。
第四条 乙方认为,根据乙方目前的健康状况,能依据本合同第二条、第三条约定的工作内容、要求、方式完成甲方向乙方提出要求。
第五条 甲方支付乙方劳务报酬的标准、方式、时间:
1、 乙方所在岗位执行标准工时制,具体为:每天8小时,每周
2、 乙方基本月工资为: 元人民币。
3、 甲方每月30日以人民币形式足额支付当月乙方的工资。
第六条 发生下列情形之一,本合同终止:
一、 本合同期满的;
二、 双方就解除本合同协商一致的;
三、 乙方由于健康原因不能履行本合同义务的。
第七条 甲、乙双方若单方面解除本合同,仅需提前一周通知另一
第八条 本合同终止、解除后,乙方应在一周内将有关工作向甲方移交完毕,并附书面说明,如给甲方造成损失、应予赔偿。
第九条 乙方同意医疗费用自理,医疗期内甲方不支付劳务费。
第十条:甲方在合同期内为乙方办理商业意外保险。
第十一条 依据本合同第七条约定终止或解除本合同,双方不支付违约金。
第十二条 因本合同引发的或与本合同有关的任何争议,均提请上海仲裁委员会按照该会仲裁规则进行仲裁、仲裁裁决是终局的,对双方均有约束力。
第十三条 本合同首部甲、乙的通讯地址为双方联系的唯一固定通讯地址,若再履行本合同中双方有任何争议,甚至涉及仲裁时,该地址为双方法定地址。若一方通讯地址发生变化,应立即书面通知另一方,否则,造成双方联系障碍,由有过错的一方负责。
第十四条 本合同一式两份,甲乙双方各执一份。
甲方(盖章):__________________ 乙方:_________________________
代表人(签字):________________ 身份证号码:____________________
_________年________月_______日 _________年________月_______日