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*区社会保险管理中心：
本人 ** ，因不能亲自前往贵中心办理生育保险待遇的申领手续，特委托 ***(身份证号：******************)，前往贵处办理生育保险金申领手续，并将生育保险金转入本人银行卡内：
卡号：
开户行：
委托人(签名)： 身份证号码：****************** 被委托人(签名)： 身份证号码：****************** 日 期：