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中国人民健康保险股份有限公司广东分公司:
本人系贵公司保险合同号XXXXXXXX下所属的
(按下列项目填写:□生存受益人 □身故受益人/继承人 □法定代理人或监护人)。
现本人授权如下:由中国人民健康保险股份有限公司将本人因意外
而发生的保险事故的理赔款项转入摊贩保单位 XXXXXX有限公司的
账户(开户银行:中国农业银行XXXX支行单位户名:XXXXXXX有限公司
授权账号:XXXXXXXXX)内,再由本人工作单位将该理赔款项转交给本人。
就本次委托事宜引起的一切法律纠纷由本人单位及本人负责,特此声明。
受托人签名 委托人(出险人)及受益人签名
受托人身份证号 委托人及受益人身份证号
(附受托人身份证复印件) (附委托人及受益人身份证复印件)
受托人及单位盖章
年 月 日 年 月 日
我公司车牌号为XXX的车辆于20xx年12月xx日发生碰撞事故,现委托我公司XXXX(身份证号:)代表我公司处理本次理赔手续,理赔款转账至XXX名下银行卡内(卡号:)。
望贵公司协助办理!
XXX公司
20xx年12月xx日