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委托单位名称：
住所地：
法定代表人或主要负责人姓名： 职务：
受委托人姓名： 性别： 年龄：
工作单位： 职务：
住址： 电话：
现委托 在我单位与 交通事故一案中，作为我方参诉讼的委托代理人，委托权限如下：
一、一般授权
二、特别授权：
授权范围：代为起诉，陈述事实，参加辩论和调解，代为提出、承认、放弃、变更诉讼请求，提出反诉、进行和解、撤诉、上诉、签收法律文书。
委托单位：(公章)
法定代表人：
年 月 日
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