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第一篇：医疗事故鉴定委托书
编号：_________________________________
医疗机构名称：_________________________
法定代表人：___________________________
医疗机构地址：_________________________
邮政编码：_____________________________
机构代码：_____________________________
鉴定申请：
代理人姓名：___________________________
与医疗机构关系：_______________职业：_____________________________职务：_____________________________
性别：_________________________身份证号：_________________________联系电话：_________________________
年龄：_________________________通讯地址：_________________________
患者姓名：_____________________病案号：___________________________就诊科室：_________________________
委托鉴定事由(简要诊治经过，请求鉴定理由)：___________________________________________________________
医疗机构：_________________________(公章)
代理人签名：_______________________
日期：________年________月________日
第二篇：医疗事故鉴定委托书
申请人：姓名:XXX，性别:XX，出生年月:X年X月，民族：X族，工作单位:XXXX，职业:XXXXX，住址:XXXXXXXXX，联系电话:XXXXXXX，医疗事故鉴定委托书。
被申请人：单位名称：XXXXXXX(要写全称)，地址:XXXXXX，联系电话:XXXXXXX。
法定代表人(负责人)：姓名:XXXXX，职务:XXXXXX。
申请事项
申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定;
事实和理由
XXXX年X月X日，申请人到被申请人处就诊，因……(写明事实经过及要求申请作医疗事故技术鉴定的理由。)
此致
XXXXX县(区)卫生局
申请人：XXXX
XXXX年XX月XX日
附：证据材料XXXXXX