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委托人姓名：XX（受害人母亲），身份证号：XXXX；
地址：XXX
联系电话：XX
邮编：XXX
受委托人姓名：XX，男，身份证号：XX；地址：XXXX，联系电话：XX邮编：XXX
具体委托事项、委托范围：委托人委托上列受委托人在XXXXXXXX路段发生交通事故死亡一事由XXXX其代理权限为全权代理。
委托人： 受委托人：
年月日 年月日
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