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委托人：
职务：
身份证件号码： 受委托人：
职务：
身份证号码： 委托人 为 的董事，现委托人特别授权 作为委托人的代理人，出席 的董事会会议，并就上述董事会事宜
进行表决。委托人对代理人在上述董事会决议上的签字、表决均认可，并愿承担由此产生的
一切法律后果。委托人对代理人的授权期间 年 月日至 年
月 日。
特此授权 委托人签字：
日期：年月日 代理人签字：
日期：年月日