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委托人姓名：____(受害人母亲)，身份证号：______；地址：______
联系电话：____
邮编：______
受委托人姓名：____，男，身份证号：____；地址：________，联系电话：____邮编：______
具体委托事项、委托范围：委托人委托上列受委托人在________________路段发生交通事故死亡一事由________其代理权限为全权代理。
委托人：______受委托人：______
____年____月____日____年____月____日
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