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委托人姓名： xx（受害人母亲），身份证号：xxxx ；
地址：xxx
联系电话：xx
邮编：xxx
受委托人姓名：xx，男，身份证号：xx； 地址：xxxx， 联系电话：xx 邮编：xxx
具体委托事项、委托范围：委托人委托上列受委托人在xxxxxxxx路段发生死亡一事由xxxx其代理权限为全权代理。
委托人：xxx 受委托人：xxx
xx年xx月xx日 xx年xx月xx日
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