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保险理赔授权委托书保险股份有限公司:
本人(姓名) (身份证件号码)系
(保单号)下所载之:■被保险人囗被保险人之法定代理人囗指定受益人 囗继承人 囗其他
现根据法律规定全权委托 先生/小姐(身份证件号码: )
在 年 月 日至年 月 日持本授权人身份证件复印件,以本人名义前往贵公司就本
合同办理 ■理赔 ■ 给付申请 囗 退保申请 囗 退费申请 囗代领保险金 囗其他
受托人声明:
第一、 受托人保证授权人的签名为亲笔签名,如有纠纷,受托人自愿承担相应责任;
第二、 受托人在授权有效期内代为办理委托,严格遵循授权人的真实意愿,所实施的行为如超出授权范围,受托人自愿承担相应责任。
授权人签名: 授权人证件号码:联系电话:
受托人签名: 受托人证件号码:联系电话:
并委托 保险股份有限公司 分公司(以下简称保险人)在理赔案件结案后或给付办妥后将保险金转账至如下账户,转账给付汇总信息如下:
此授权委托书复印件与原件具有同等法律效力。
授权人声明:本被保险人(或经被保险人同意之委托代理人或其法定法定代理人)作为授权人,已仔细核对上述转账给付信息无误,并同意若发生下述情况时,由授权人自行承担责任:
1、 若授权人所提供的授权书账号错误,而导致保险人无法转入或错误转入他人账号;
2、 若授权人所提供的授权书账号由于非保险人或非银行原因被注销,导致转账给付失败;
3、 若被保险人遗失转账账户后未及时通知保险人、并重新授权,导致保险人按遗失账号转入或转账给付失败;
授权人签章: 受托人签章:
证件号码: 证件号码:
联系电话: 联系电话:
年 月 日 年 月 日
XX财产保险股份有限公司xx支公司:
兹有我成都农村商业银行股份有限公司邛崃桑元分理处(委托人)委托周建萍(被委托人)全权办理川Axx保险理赔事宜,并允许委托人领取川Axx的保险赔款。
委托人在换行和处理上述单项的过程中,依法签署的有关文件,我均予以承认
委托人签章(公章):
年月 日