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委托人(甲方)：___________身份证号码：___________
受委托人(乙方)：___________身份证号码：___________
委托人(甲方)与受委托人(乙方)的关系：___________
委托人因XXX一事。
委托XXX代为办理事宜。
委托期限为XX至该委托事宜办理完毕止。
委托人签字(捺指模)：
XXXX年XX月XX日
注：如甲、乙双方提供虚假证明，由此产生的一切法律后果由甲、乙双方自行承担。
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