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委托人：
性别：
身份证号：
联系电话：
受委托人：
性别：
身份证号：
联系电话：
现委托上列受委托人在我与 因 纠纷一案中，作为我的诉讼代理人。代理人 的代理权限为：
代为提起诉讼；代为答辩；代为承认、放弃、变更诉讼请求；代为调查收集证据；代为出庭参加诉讼；代为调解；代为和解；代收法律文书。
委托人(签字)：
受委托人(签字)：
20xx年x月xx日
代理人：___________
电话：________________
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