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委托人： 身份证号：
受托人： 身份证号：
安全管理人员证件号：
兹委托人 名下的私人出租房使用 台电梯，为加强电梯的安全管理，特委托 代本人管理电梯的安全工作。受托方的职责内容应包括但不限于：接受并配合特种设备安全监督部门的安全监督检查;对受托电梯使用状况进行经常性检查，发现问题立即处理;管理电梯安全技术档案;监督电梯维保公司的日常维护保养工作;提醒并督促委托人按规定在检验有效期截止前一个月申报电梯年检;适时组织救援演练；接到故障报警后，立即赶赴现场，组织电梯维修作业人员实施救援。
本委托书自双方签字之日起生效，有效期限为1年。受托人依本委托书管理电梯的行为视为委托人所为，由此产生的行为后果由委托人承担。因受托人未履行上述职责而造成严重后果的，委托人有权向受托人追讨损失。
委托人：
受托人：
日期： 年月日