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委托企业:______________________
法定代表人:_____________职务:____________电话:________________
受委托人:
1、姓名:______________性别:______________职务:_____________
工作企业:_______________________电话:________________________
2、姓名:_____________性别:______________职务:__________________
工作企业:_______________电话:___________________
现委托上列受委托人在我企业与___________关于____________纠纷一案中,作为我方仲裁代理人。
代理人____________的代理权限为:
代理人____________的代理权限为:
委托企业:___________(盖章)
法定代表人:_________(签名或盖章)
年 月 日
____劳动争议仲裁委员会:
代为调查、提供证据;代为出庭;自行和解;接受调解;代为签署有关文书;转委托;提起上诉;代为承认、放弃、变更诉讼请求;申请撤诉;申请执行。
你委受理____________与我(单位)的劳动争议一案,依照法律规定,特委托下列人员为我(单位)的代理人:
(1)姓名:_________ 性别:_______ 民族:__________
出生年月:__________ 工作单位:__________
职务:____________ 电话:________________
与委托人关系:__________
(2)姓名:_______ 性别:_______ 民族:__________
出生年月:________ 工作单位:____________
职务:____________ 电话:________________
与委托人关系:__________
在上述授权事项范围内,被授权方通过合法方式代表授权方从事活动的,其法律后果方由授权方承担,否则被授权方任何超越授权事项行事或以不合法的.方式行事的,产生的一切后果概由被授权方自行承担。
委托事项和权限如下:
1.______________________________。
2.______________________________。
3.______________________________。
委 托 人:_________(签章)
受委托人:_________(签章)
____年______月___________日
附注:
1.本委托书一式两份,一份提交给劳动争议仲裁委员会,一份交受委托人。
2.委托代理人代为承认、放弃、变更仲裁请求,进行调解、和解,提起诉讼,必须有委托人的特别授权。