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银行 支行 网点：
本人 （证件号码： ），因故不能亲自前往贵行， 现委托 同志（证件号码： ，联系电话： ）代表本人办理社保卡相关事宜。
一、委托事宜
1、代领卡 □
2、代激活（同时设置社保卡医疗账户与金融账户密码） □
二、责任归属
受托人在上述授权范围内所进行的操作，均视为本人行为，本人知晓本委托可能存在的 风险，并愿意承担由此引起的一切责任。
三、委托人所在地居委会/所在单位意见
1、情况属实，请给予办理 □
2、其他意见 □
委托人（签名并加盖指模）： 年 月 日 委托人所在地居委会/所在单位（盖章）： 年 月 日