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本人__ 委托__ (证件类型:__ 有效证件号码: __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __)在_______年___月___日至_____年___月_____日期间内代为办理______ 事宜
授权人签名: 证件类型:__ 有效证件号码:__ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ 联系电话:区号______电话_ 日期:_年_____月_____ 日
受托人声明: 第一,受托人保证本委托书为授权人亲笔签名,如有纠纷,受托人自愿承担相应责任; 第二,受托人在授权有效期内代为办理委托事宜,应严格遵循授权人的真实意愿,如果所实施的行为超出授权范围,受托人自愿承担相应责任.
受托人签名:_
联系电话:区号______电话_
日期:_年_____月_____ 日