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申请人:__x,性别:男/女,出生年月:__年 x月x日,民族:__,身份证号:________,户籍所在地:______,现住址:贵港市__路__号,邮政编码:____,联系电话:__________x(个人有效联系电话)
被申请人: __X有限责任公司/____局(写明单位全称)
法定代表人(主要负责人):李四 职务:总经理/局长/__
住所:贵港市__路__号(写明单位详细地址)
联系电话:__________(单位电话)
仲裁请求:
请求裁决被申请人:
1.支付__年X月至__年X月(明确年限)的未签订劳动合同的二倍工资差额__X元(明确数额);
2.支付解除劳动关系经济补偿金__X元(明确数额);
3.支付丧葬补助金__X元,供养亲属抚恤金__X元,一次性工亡补助__X元(写明工亡各项待遇名称、数额);
4. 支付一次性工伤医疗补助金__X元,住院伙食补助__X元,停工留薪期工资__X元(写明工伤各项待遇名称、数额);
5.支付超时加班费__X元,节假日加班费__X元(写明加班时间);
6.________X。
事实和理由:(写明事实经过)如①解除终止劳动关系争议写明入职时间、合同、岗位、工资标准、解除及离职时间、解除终止原因等;②工伤待遇争议写明工伤事故发生时间、工伤的认定时间、劳动能力鉴定时间、伤残等级、医疗期、本人工资、工伤保险缴纳情况、已支付的工伤待遇等;③劳动报酬争议写明工资标准、工资构成、工资支付方式、工作时间等。
(写明请求的法律依据)申请人认为:因__________X,依据《劳动合同法》、《社会保险法》、《____》等有关规定,______。故被申请人应当__________。因被申请人______,导致申请人______,根据《______》第__条的规定,被申请人应______X。(按照仲裁请求分别写明各项请求的法律依据)
此致
贵港市劳动人事争议仲裁委员会
附件:1.《仲裁申请书》副本一式三份;
2.证据清单及有关证据材料一式三份。
申请人:xxx
授权委托书
委托人:
受委托人:湖北人从众律师事务所
委托人委托湖北人从众律师事务所 律师为代理人,参与委托人与 劳动(人事)争议仲裁一案,其代理权限为:(授权处打勾认可)
1、一般代理;
2、特别授权。可代为行使下列权利:申请仲裁、承认、放弃,变更仲裁请求;进行和解、调解、撤回仲裁请求;签收仲裁文书、支付或领取仲裁标的。
委托人:
年 月 日
篇三:授权委托书(劳动仲裁版)
授 权 委 托 书
_____________劳动争议仲裁委员会:
你委受理的关于_________________________________________ 的`劳动争议一案,依照法律规定,特委托_________________为我(单位)的代理人,参加本案仲裁活动。
委托代理人:
姓名: 性别: 年龄:
工作单位及职务:
经常居住地:
联系电话:
委托事项和代理权限如下(请在以下两项中选择其一进行勾选):
1、一般代理。□
2、代为接收法律文书;代为承认、放弃、变更仲裁请求,进行和解,提起反申请。□
委托代理人在委托权限范围内签署的有关文书我方均予以承认,并承担法律责任。
委 托 人(签名或盖章): 年 月 日
委托代理人(签名或盖章): 年 月 日
篇四:仲裁授权委托书样本
授 权 委 托 书
委托人姓名:
受委托人姓名: XX 性别: X
工作单位:XXXX
住 址: 大连XXX区XX路XX号XX室
电 话:XXXXXXXXXXXXXX
现委托 在我与 XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 一案中,作为我参加仲裁的委托代理人。委托权限如下:
代为递交仲裁材料;代为变更仲裁请求;代为调解、
和解;代为领取仲裁文书;代为领取和解款及一切与本案相关的事项。
委托人:
年 月 日
注:1、本委托书供公民当事人委托参加仲裁的委托代理人用,委托人应按有关
法律规定,写明委托权限;
2、本件由委托人签名或盖章后提交仲裁委。
篇五:仲裁委托书
授 权 委 托 书
杭州仲裁委员会:
兹委托下列人员在我方与 因
纠纷引起的争议仲裁案中,作为我方仲裁活动
代理人:
1、姓 名: 职 务: 联系电话: 工作单位:
联系地址: 邮 编:
2、姓 名: 职 务: 联系电话: 工作单位:
联系地址: 邮 编:
3、代理权限(请在授权的相应栏目上打“ √ ”):
(1)、代为提出、承认、变更、撤回、放弃仲裁请求;
(2)、代为进行答辩,提出、承认、变更、撤回、放弃仲裁反请求;
(3)、代为约定仲裁庭组成方式、选定仲裁员;
(4)、参加开庭审理、陈述事实及代理意见并参加调查、质证活动;
(5)、接受调解、和解;
(6)、代为领取各种仲裁文书;
(7)、其他授权(请注明内容)。
委托人或单位: (单位印章)
法定代表人(负责人): (签名或印章)
年 月 日
注:除特别声明外,本仲裁委员会视授权委托书所列代理人有代为领取各种仲裁文书的权限。代理人或代理权限发生变更,委托人应当书面告知本仲裁委员会。
(此委托书入正卷)
申请人:xxx,男,汉族,xx年xx月xx日出生,,现住xxx市xxx区xxx路xxx号。联系电话:xxxxxx。
被申请人:xx有限公司,住所地:xx市xx区xxx路xxx号。电话:xxx。
法定代表人:xxx职务:xxx
请求事项:
一、裁决被申请人向申请人支付解除劳动合同经济补偿金5200元(月平均工资2600元x2)。
二、裁决被诉人向申请人支付xx年6月至xx年6月加班费共54455.15元,其中:1、延时工作时间加班费18670.34元及25%的经济补偿金4667.58元;2休息日加班费24893.79元及25%的经济补偿金6223.44元;。
以上二项合计:xxx元。
事实与理由:
申请人于xxx年10月进入被诉人单位工作,任司机一职至今。xx年12月28日,双方签订了无固定期限劳动合同,约定申请人为总务部司机,约定申请人正常工作时间月工资为700元,每日工作8小时、每周工作5天。但事实上,被申请人要求我除每周正常工作5天处,星期六、日还要求我随时出车,平均每月星期六、日3天以上(公司出车均有打卡记录,由公司保管,请仲裁庭要求被申请人提供我的xx年6月至xx年6月间的考勤记录)。另外,休息日也是随时出车加班,我早上6时30分出车接送公司员工上班,直到18时10分接公司员工下班,送完员工需要到20时,除去中午吃饭和休息时间1个小时、平均每日延长工作3个小时以上,同时,非星期一至五晚上随时候命出车加班,具体时间以公司保管的打卡记录为准。
我为被申请人加班,但被申请人却没有按《劳动法》的规定给我安排补休,也没有按规定为我支付加班费。从被申请人发给我的工资条可以看出,我的加班时数、加班工资均为零,按照双方劳动合同约定的月工资940元(xx年7月1日双方协商将我的合同工资变更为940元)为基数计算,xx年6月至xx年6月间,被申请人拖欠我延时工作时间加班费18670.34元(940元/21.75x1.5倍x3个小时x4周x12个月x2年)未付、拖欠我休息日工作时间加班费24893.79元(940元/21.75x2倍x8个小时x3天x12个月x2年)未付。为此,我多次找被申请人领导协商要求支付,被申请人均予以拒绝。被申请人的行为严重违反了《劳动法》和《劳动合同法》的规定,根据《中华人民共和国劳动合同法》第38条第2项和46条第1项的规定,我于xx年xx月xx日以被申请人“未及时足额支付劳动报酬”为由向被申请人提出了解除劳动合同关系,由于被申请人拒绝支付我的加班费和经济补偿金,为维护申请人的合法权益,特向贵会申请仲裁,请求仲裁委在查明事实的基础上支付我的仲裁请求,依法裁决。
此致
xxx市劳动争议仲裁委员会
申请人:xxx(签名)
年月日
申请人:xx,男,xx年xx月xx日生,汉族,住广东省xxxx
住址:xxxx
被申请人:广州xx有限公司,
地址:白云区xx
法定代表人:xx电话:xx
请求事项:
1、被申请人支付申请人工资81400元;
2、一次性伤残补助金17600元;
3、一次性伤残就业补助金17600元;
4、一次性工伤医疗补助金4400元
5、护理费10000元;
6、住院伙食费2400元;
7、返还押金5000元
以上合计人民币1384000元。
事实和理由:
20xx年5月9日,被申请人聘请申请人到被申请人处工作,从事司机兼送货员的工作,工资加提成约2200元/月。20xx年5月10日19时左右申请人驾驶粤A55246号货车从广州至高州路段经阳春市,往电白县沙琅镇方向行驶时发生交通事故。广州市劳动和社会保障局于20xx年4月6日认定为工伤,20xx年4月3日广东省劳动能力鉴定委员会评定为九级伤残。
第一次医疗终结时间至20xx年2月10日止,第二次医疗期从20xx年4月4日起至20xx年5月4日止,所有的医疗费都是由被申请人支付了,但从20xx年5月直至现在20xx年5月30日没有给申请人支付工资,每次找被申请人要求支付工资时,被申请人却要求申请人写借条借钱用于平时的生活开支,现要求被申请人支付申请人工资81400元(20xx年5月至20xx年5月30日)由于被申请人没有给申请人缴纳工伤保险费,所以被申请人还要支付申请人工伤保险待遇:
1、一次性伤残补助金17600元(2200元/月xx8个月);
2、一次性伤残就业补助金17600元(2200元/月xx8个月);
3、一次性工伤医疗补助金4400元(2200元/月xx2个月);申请人住院、治疗10个月都是由申请人老婆进行护理,应该支付护理费10000元(1000元/月xx10个月);申请人住院共计80天应该支付住院伙食费2400元(80天xx30元/天),被申请人还应该返还押金5000元;合计人民币1384000元。
现具申请,请求你委依法仲裁。
此致
敬礼!
x劳动争议仲裁委员会
申请人:x
20xx年x月x日