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第一篇：提取病历委托书
提取病历委托书范文
___________________医院: 我是___________________________单位的职工，病案号__________，因患__________________________________在你院就医。因参加成都市总工会职工互助保障办事处开办的《在职职工住院医疗综合互助保障计划》，现我已向成都市总工会申请索赔，为核实我的患病情况，特委托中国职工保险互助会成都办事处的同志到贵院申请复印如下病历资料（选择的打“√”）： 1、门诊（急诊）病历 2、入院记录 3、出院记录 4、病理检查报告 5、手术记录 6、医嘱单 7、化验单
8、医学影像检查资料
特此委托,请贵院予支持配合。
委托人____________ 20XX年月日
提取病历委托书[篇2] 委托人姓名：性别：身份证号码：
受委托人姓名：与委托人关系：身份证号码： 委托事项：代为到多伦县人民医院复印住院/门诊病历
代理权限：代理复印本人□/本人近-亲属□（姓名：关系：）
自年月日至年月日在多伦县人民医院科住院治疗的病历。
委托人签名：
受委托人签名：
年月日
提取病历委托书[篇3] 委托人:xx-xx身份证编号: 被委托人:xx-xx身份证编号: 本人于xx-xx年x月xx-xxx-xxx医院xx科住院。因患病行动不便,不能亲自办理病历复印相关手续,特委托汪xx作为我的合法代理人全权代表我办理相关事项,对委托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件,我均予以认可,承担相应的法律责任. 委托期限:自签字之日起至上述事项办完为止. 委托人:xx-xx（摁指纹） xx-xx年xx月xx日
第二篇：个人档案委托书范本
委托事项：
委托人 （身份证号码： ），因在外地工作生活暂时无法亲自办理 事项，特委托被委托人 （身份证号码： ）代为办理 相关事项，对被委托人在办理上述事项过程中所签署有关文件，委托人均予以认可并承担相应法律责任。 委托期限：自签字之日起至上述事项办完为止。
委托人签字： 年 月 日
第三篇：提取户口委托书
提取户口委托书范文
委托人：张三，男，身份证********被委托人:李四，男，身份证******* 本人xx-x及妻子xx因工作繁忙,在宁波北仑工作，不能亲自到武汉办理
户籍卡补办手续。特委托：李四，做为我的代理人，全权代表我办理相关事项，对被委托人在办理上述事项过程中所签署的相关文件及事项,我均予以认可,并愿承担相应的法律责任。
委托期限:自签字之日起至上述事项办完为止. 委托人: 年月日
被委托人：年月日
提取户口委托书[篇2] 委托人：性别：公民身份证：0委托人因在外地工作，不便前往武汉市办理本人的户口及档案迁移手续，特全权委托代为前往办理相关事宜。受托人在委托权限内签订的相关文件我均予以承认，并自愿承担一切法律责任。委托期限：自签署之日起至上述事项办完为止。
委托人签字：
年月日
提取户口委托书[篇3] 被代理人因故无法自己前来办理户口迁移，特委托代理户口迁移手续，将被代理人的户口 自迁移至。
被代理人签字代理人签字
公民身份号码公民身份号码
年月日备注: 一、申请迁移人员除无民事行为能力或者限制民事行为能力的人外，均需签字或盖章。
二、本委托书随户口迁移证（迁移证存根）编号、归档。
三、办理户口迁移委托时，必须携带申请迁移人和代理人的居民身份证。
提取户口委托书[篇4] 委托人：性别：身份证号：受托人：性别：身份证号：委托人因在外地工作，不便前往武汉市办理本人的户口借出手续，特全权委托代为前往办理相关事宜。受托人在委托权限内签订的相关文件我均予以承认，并自愿承担一切法律责任。
委托期限：自签署之日起至上述事项办完为止。
委托人签字：
年月日
提取户口委托书[篇5] 委托人：xx，女，一九八五年十一月十一日出生，现住******，公民身份号码：******。
受托人：xx，男，一九七八年一月十日出生，现住******，公民身份号码：******。 委托人xx因在外地，不便前往深圳市办理本人的户口及档案迁移手续，特全权委托xx为我的合法代理人，代为前往相关部门办理本人的户口迁移及本人的档案转移手续并领取相关证明文书。受托人在委托权限内签订的相关文件我均予以承认，并自愿承担一切法律责任。受托人无转委托权。
委托期限：自签署之日起至上述事项办完为止。
委托人：xx 二0一五年x月x日