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委托人姓名(新生儿母亲)：
有效身份证件类别：联系电话：
有效身份证件号码：
受委托人姓名：性别：
有效身份证件类别：联系电话：
有效身份证件号码：
委托人于年月日在(新生儿出生地点)分娩，特授权委托(受委托人姓名)办理(新生儿姓名)的《出生医学证明》。凡由受委托人在上述委托权利内，代理委托人行为所造成的法律结果，委托人均予以承认。
委托期限从年月日起至年月日止。
委托人签字：受委托人签字：年月日年月日