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委托单位：_______________________________
法定代表人：_______，职务：_______________
受委托人：
姓名：_______，工作单位：_______________
职务：____________________________
姓名：________，工作单位：______________
职务：____________________________
现委托上列受委托人在我单位与________________因_______________纠纷一案中，作为我方诉讼代理人。
代理人_______的代理权限为：___________________
代理人_______的代理权限为：___________________
委托单位：________（盖章）
法定代表人：_______（签名或盖章）
一九__年__月__日