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委托人：＿＿＿＿
受委托人：＿＿＿＿＿＿＿，工作单位：＿＿＿＿＿＿＿职务：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
＿＿＿＿＿＿＿＿，工作单位：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
职务：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿现委托上列受委托人在我与＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿因＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿纠纷一案中，作为我的诉讼代理人。
代理人＿＿＿＿＿＿＿的代理权限为：代为提出、变更、放弃诉讼请求，代为提出反诉、上诉，代为和解，代签法律文书等特别授权。
代理人＿＿＿＿＿＿＿的代理权限为：同上。
委托人：＿＿（签字）＿＿年＿＿月＿＿日