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委托人（单位）：____________
法定代表人姓名：____________
职务：______________________
联系电话：__________________
通讯地址：__________________
受委托人姓名：______________
工作单位：__________________
联系电话：__________________
通讯地址：__________________
受委托人姓名：______________
工作单位：__________________
联系电话：__________________
通讯地址：__________________
现委托______（受委托人）与我（单位）与______的行政复议案中，作为我方委托代理人参加行政复议。
委托权限如下：
1、代为发表行政复议代理意见
2、代为放弃、变更或撤回行政复议请求
3、代为签收行政复议法律文书
4、其他事项：__________________
（委托人）
签章
________年____月____日