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委托人姓名:
受托人姓名:性别:
工作单位:
住址:电话:
现委托在我与的一案中,作为我参加诉讼的委托代理人。委托权限如下:
代为立案、代为调查、提供证据;代为出庭;参与诉讼;代为承认、放弃、变更诉讼请求;提出反诉、提起上诉、申请撤诉;接受调解、和解;代为申请诉讼保全;转委托权、代领法院的诉讼费退款、代管款;签收、签署相关法律文书等。
委托人:年 月 日
附带民事诉讼原告人:姓名,性别,出生年月,民族,刑事附带民事判决书。职业,住址。(你的) 被告人:姓名,性别,出生年月,民族,职业,住址,现押于什么看守所。(对方,可以向检-察-院查阅文书、起诉书)
诉讼请求:
一、请求人民法院依法追究被告人的刑事责任;
二、请求法院依法判决被告人赔偿附带民事诉讼原告人医疗费等经济损失共…元。 事实与理由:
以时间序述,原、被告间存在的某种法律关系的事实,双方争议的缘起和经过以及所造成的后果。(参考检-察-院起诉书事实认定部分)
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此致
×××人民法院
起诉人: 年月日